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Steigende Sectiorate: ein Pro und Contra

Geburtstermin 1.1.2012. Das "Neujahrsbaby" ist nur ein Wunschgeburtstermin von vielen. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat bereits 1985 empfohlen, die Sectiofrequenzen in Industrienationen auf zehn bis 15 Prozent zu begrenzen. Entgegen diesen Empfehlungen steigt die Frequenz allerdings seit Jahren trotzedem kontinuierlich an eine Entwicklung, die unter Gynäkologen für Diskussionsstoff sorgt.


 

 

 

Pro  Prof. DDr. Axel Feige, Niedergelassener Frauenarzt in Nürnberg

 

In der Nürnberger Frauenklinik II, Schwerpunkt Geburtshilfe, wünschten im Jahr 2005 zwei Prozent der befragten Schwangeren eine Sectio ohne medizinische Indikation. Auch nach einer neueren Umfrage bevorzugt die Mehrzahl der Schwangeren eine natürliche Geburt. Der Anstieg der Sectiofrequenzen ist also nicht auf die Bedürfnisse schwangerer Frauen zurückzuführen, sondern mindestens die Hälfte aller indizierten Kaiserschnitte erfolgt auf Wunsch des Arztes. Diese Entwicklung ist aus verschiedenen Gründen Anlass zur Sorge.

 

 

Kontra Prof. Dr. Peter Husslein, Vorstand der Universitätsklinik für Frauenheilkunde, MedUni Wien

Die Sectiorate ist in den letzten 20 Jahren in den meisten Ländern der ersten Welt auf 30 bis 40 Prozent deutlich angestiegen. Dabei dürfte es sich mehr um ein soziologisches als um ein medizinisches Phänomen handeln. Nur ein geringer Teil dieses Anstiegs ist durch eine Erweiterung der medizinischen Indikation im engeren Sinne zu erklären. Entscheidend sind vielmehr begleitende Phänomene wie eine Zunahme des mütterlichen Alters, die Reduktion der durchschnittlichen Anzahl der Kinder, die Tatsache, dass die Neugeborenen größer und schwerer werden, sowie die deutliche Zunahme der Autonomie der Schwangeren, die dazu führt, dass diese ein Mitspracherecht über den Geburtsmodus einfordern. Auch die veränderte Haltung der Gesellschaft zur Frage der Geburt – vorhersehbare, kontrollierte Prozesse werden gegenüber Unabwägbarkeiten bevorzugt – spielt wahrscheinlich für den Anstieg der Sectiofrequenz eine gewichtige Rolle.

 

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PRO

Prof. DDr. Axel Feige: "Von den Befürwortern der Sectio ohne medizinische Indikation wird häufig angeführt, dass sich Morbidität und Mortalität nach Sectio nur geringfügig von der Morbidität und Mortalität nach einer vaginalen Entbindung unterscheiden. Dies trifft aber nur für die Erst-Sectio zu, da sich im Zustand nach Sectio das Risiko für Implantationsstörungen mit den sich daraus ergebenden Risiken für mütterliche Verblutungstodesfälle massiv erhöht."

Quelle: Leitlinie Plazentationsstörungen bei Zustand nach Sectio — Riskmanagement zur Vermeidung von Müttersterbefällen, DGGG 2010. Unabhängig davon beträgt das Uterusrupturrisiko im Zustand nach Sectio nach Eintritt einer erneuten Schwangerschaft zwei Prozent (AWMF-Leitlinie 015/021, 2008).

Erst-Kaiserschnitt vermeiden

Auf den geburtsmedizinischen Kongressen der letzten Jahre wurde viel Zeit darauf verwendet, wie anlässlich einer Uterusruptur, einer Atonie, einer Plazenta praevia, einer Plazenta increta oder accreta oder einer disseminierten Koagulopathie reagiert werden sollte. Obwohl also den Geburtshelfern klar ist, welche Risiken sie einer Frau nach Eintritt einer Schwangerschaft im Zustand nach Sectio aufbürden, wird wenig Kongresszeit darauf verwendet, wie der Erst-Kaiserschnitt bei jungen gesunden Schwangeren vermieden werden kann.

Die Sectiofrequenz in Bayern ist von 29,9 Prozent im Jahr 2005 auf 33,4 Prozent im Jahr 2009 gestiegen. Die Rate der fortgeschrittenen Azidosen mit einem pH-Wert < 7,1 ist in den Jahren 2005 bis 2009 mit 1,5 Prozent konstant geblieben. Steigende Sectiofrequenzen reduzieren die perinatale Frühmorbidität nicht.

Auch aus volkswirtschaftlichen Gründen ist die zunehmende Sectiorate Anlass zur Sorge: Die in Deutschland pro Jahr über 200.000 durchgeführten Kaiserschnitte belasten die Solidargemeinschaft der Versicherten mit über 600 Millionen Euro. Durch den Verzicht auf ein Drittel der Kaiserschnitte und eine Senkung der Sectiofrequenz von 30 auf ca. 20 Prozent könnte eine Ausgabenreduktion von etwa 100 Millionen Euro pro Jahr erzielt werden. Jede einprozentige Steigerung der Sectiofrequenz belastet die Krankenkassen mit rund elf Millionen Euro.

Anwesenheit im Kreißsaal

Da wohl kaum anzunehmen ist, dass das Ausgabenvolumen der Krankenkassen in den nächsten Jahren steigt, muss den geburtshilflich tätigen Frauenärzten klar sein, dass sie dem zur Verfügung stehenden Ausgabenvolumen Geld zugunsten junger gesunder Frauen entnehmen, das dann möglicherweise geriatrisch/onkologisch erkrankten Frauen am Lebensende nicht mehr zur Verfügung steht. Die volkswirtschaftliche Kalkulation hat also auch eine ethische Komponente.

Aus Daten der hessischen Perinatalerhebung 2009 geht hervor, dass der Anteil der primären Kaiserschnitte in Belegkliniken mit weniger als 300 Geburten 15,5 Prozent und in chefärztlich betriebenen Einrichtungen 13,4 Prozent betrug. Sekundäre Kaiserschnitte lagen in Belegkliniken bei 17,6 Prozent, in chefärztlich betriebenen Kliniken mit > 750 Geburten bei 14,6 Prozent. Ob diese Zahlen den Schluss zulassen, dass sich in Belegkliniken durch hohe Sectiofrequenzen über 40 Prozent bessere betriebswirtschaftliche Ergebnisse erzielen lassen, wurde nicht ermittelt. Nachgewiesen ist jedoch, dass große geburtshilfliche Einrichtungen mit mehr als 2.000 Geburten pro Jahr mit jeder zusätzlichen Spontangeburt das betriebswirtschaftliche Ergebnis des Perinatalzentrums erhöhen. Zumindest für große Kliniken ist demnach schlüssig nachgewiesen, dass hohe Kaiserschnittfrequenzen das betriebswirtschaftliche Ergebnis der Einrichtung verschlechtern.

Empathie und die Bereitschaft, sich die Probleme der Schwangeren und ihres Feten anlässlich einer vaginalen Entbindung zu eigen zu machen, können und müssen trainiert werden und sind Voraussetzungen, um Geburtshilfe qualifiziert betreiben zu können. Hierzu müssen Ärzte analog den Hebammen während der Geburt im Kreißsaal anwesend sein. Die deutschen Frauenärzte müssen sich fragen, inwieweit ihre physische Abwesenheit vom Kreißsaal ihre Indikationsstellung zur sekundären Sectio beeinflusst. „Gynäkologie“ im Kreißsaal in Form der Sectio-Geburtshilfe an teil- oder vollnarkotisierten Schwangeren beinhaltet das Risiko, dass jungen Ärztinnen und Ärzten vermittelt wird, die Probleme schwangerer Frauen abdominal-operativ lösen zu können.

Auch wenn man über die deutsche Sprache im 19. Jahrhundert schmunzeln kann, hat sich an den Werten, die Elias von Siebold (1823) seinen Studenten vermitteln wollte, nichts geändert:

„Stille und Ruhe, Zeit und Geduld, Achtung der Natur und dem gebärenden Weibe, und der Kunst Achtung, wenn ihre Hülfe die Natur gebietet.“

Aus medizinischen, volkswirtschaftlichen, betriebswirtschaftlichen (in Einrichtungen > 2.000 Geburten/Jahr) und didaktischen Gründen ist die derzeitige jährliche Steigerung der Sectiofrequenz um etwa ein Prozent in den Bundesländern Anlass zur Sorge. Anlässlich der Indikationsstellung zur medizinisch unwissenschaftlich indizierten Sectio ist der Grat zwischen „Wahrung der Patientenautonomie – Behandlung auf Augenhöhe“ und permissivem verantwortungslosem ärztlichen Handeln äußerst schmal. Vor allem aus medizinischen Gründen sollte deshalb die Erst-Sectio an jungen gesunden Frauen mit eutrophen Feten in Schädellage am Termin vermieden werden.

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CONTRA

Prof. Dr. Peter Husslein: "Die Gegner dieser Entwicklung argumentieren, dass die Sectio weiterhin ein mit Risiken behafteter operativer Eingriff ist, der nur aus medizinischen Überlegungen – streng indiziert – vorgenommen werden darf und der eigentlich das Versagen des geburtshilflichen Teams demaskiert. "

Sectio ist heute eine echte Behandlungsalternative

Das Risiko der Sectio – insbesondere der primären – ist durch die flächendeckende Einführung der Spinalanästhesie, die Antibiotika- und Thromboseprophylaxe sowie durch die radikale Vereinfachung der Sectiotechnik in den letzten 20 Jahren dramatisch gesunken. Die Sectio ist heute gegenüber der vaginalen Geburt eine echte Behandlungsalternative. Damit fokussiert sich aus der Perspektive der Frau das zentrale Augenmerk auf das Geburtserlebnis, das bei erfolgreicher vaginaler Geburt zweifelsohne intensiver ist. Es ist die Aufgabe von uns Geburtshelfern, Schwangere auf diesen wichtigen Aspekt hinzuweisen. Schlussendlich ist es aber, als Ausdruck der Autonomie, das Recht der betroffenen Frau, diese Entscheidung – eventuell nach Konsultation von Gynäkologen und Hebammen – selbst zu treffen.

Bei der Entscheidung für eine elektive Sectio ohne klare medizinische Indikation ist es von eminenter Bedeutung, diese nicht vor 38, besser 39 abgeschlossenen Schwangerschaftswochen vorzunehmen.

Risiken des Kaiserschnitts sind heute kontrollierbar

Das Risiko der Uterusruptur bei einer nachfolgenden Schwangerschaft ist bei Vornahme eines Wiederholungskaiserschnittes praktisch Null. Das Risiko der Plazenta accreta/increta in der Kaiserschnittnarbe ist zwar klein, wenn aber eine solche Konstellation eintritt, kann diese – insbesondere wenn das geburtshilfliche Team davon überrascht ist – beträchtliche Komplikationen nach sich ziehen.

In einer Gesellschaft, in der immer weniger Frauen viele Kinder bekommen, sind Risiken eines Geburtsmodus, die sich erst in der nachfolgenden Schwangerschaft manifestieren, naturgemäß zu relativieren. Die Beratung muss individuell erfolgen: Beispielsweise ist ein junges Mädchen, das ohne zwingende medizinische Indikation einen Kaiserschnitt wünscht, naturgemäß anders zu beraten als eine Frau Mitte 40, gegebenenfalls sogar nach mehrmaligen künstlichen Befruchtungen.

Niedergelassene Frauenärzte sensibilisieren

Wiewohl das individuelle Risiko für eine Plazenta accreta/increta in der alten Kaiserschnittnarbe sehr gering ist, ist das epidemiologisch gesehen ein ernstes Problem. Deshalb müssen alle niedergelassenen Frauenärzte sensibilisiert werden, bei Zustand nach Sectio im Rahmen der Schwangerenbetreuung immer (!) die Plazentalokalisation zu erheben. Das erfordert keine besonderen Ultraschallkenntnisse und ist von jedem niedergelassenen Frauenarzt problemlos durchzuführen. Die weitere Abklärung einer tiefsitzenden – in der Nähe der Kaiserschnittnarbe befindlichen – Plazenta erfordert erweiterte Ultraschallkenntnisse, was zumeist die Zuweisung an ein entsprechendes Zentrum erforderlich macht. Auf diese Weise soll gewährleistet sein, dass alle Fälle von Plazenta accreta/increta ausnahmslos bereits in der Schwangerschaft erkannt und abgeklärt werden, und die Geburt (zumeist mittels Wiederholungskaiserschnitt) in einem entsprechend ausgestatteten Zentrum erfolgen kann. Damit ist dieses Risiko der steigenden Sectiofrequenz weitgehend kontrollierbar.

Ein weiteres Risiko besteht darin, dass Gynäkologen das Leiten der vaginalen Geburt verlernen und auf diese Weise der Trend zur Sectio weiterhin verstärkt wird. Dem ist durch die Zentralisierung der Geburtshilfe (was sich aus ökonomischen Gründen ohnehin nicht vermeiden lässt) entgegenzutreten. Nur auf diese Weise kann konservative Geburtshilfe weiterhin in ausreichender Qualität gelehrt werden.

Ende der herkömmlichen Geburt?

Die Sorge, dass eine Zunahme der Sectiofrequenz das Ende der herkömmlichen Geburtshilfe bedeutet, erscheint unbegründet. Es gibt genügend weiterhin ungelöste Probleme in unserem Fach; sie betreffen nur vornehmlich die Schwangerschaft und nicht mehr die Geburt. Plakativ gesprochen sollte man das Fach daher von Geburtshilfe zu Schwangerenhilfe umbenennen. Frühgeburt/vorzeitiger Blasensprung, EPH-Gestose, Fehlbildungen (und damit der große Komplex der Genetik) sind weiterhin lohnende Themen, mit denen sich Frauenärzte erfolgreich zum Wohle der sich ihnen anvertrauenden Schwangeren beschäftigen können. Und wenn man noch das zweifellos zukunftsträchtige Gebiet der Modulation des intrauterinen Milieus zur kontrollierten Beeinflussung epigenetischer Veränderungen mit einbezieht, könnte es geradezu zu einer Renaissance der Bedeutung unseres Faches kommen. Daher besteht kein Anlass zur Sorge, wenn die Sectiofrequenz weiter steigt – was sie meiner Meinung nach in jedem Fall tun wird. Der Originalartikel ist erschienen im Magazin Gynäkologie & Geburtshilfe 6/2011.

© Springer Medizin Verlag

Prof. DDr. Axel Feige, Prof. Dr. Peter Husslein, Ärzte Woche 29/33/2011

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