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PD Dr. Christof Worda Universitätsklinik für Frauenheilkunde, MedUni Wien

 

Zwillingsgeburt: Sectio oder vaginal?

Ein aktives Management für die Geburtsleitung beim zweiten Zwilling könnte das perinatale Outcome verbessern.

Die Anzahl der Zwillingsschwangerschaften und der Zwillingsgeburten ist im letzten Jahrzehnt deutlich gestiegen. Generell sind Zwillingsgeburten gegenüber Einlingsgeburten mit einem erhöhten Risiko für Mutter und Kinder vergesellschaftet. Ob und wann der Sectio oder der vaginalen Geburt der Vorzug gegeben werden soll, kann noch nicht abschließend entschieden werden.

 

In Österreich sind knapp 1,7 Prozent aller Geburten Zwillingsgeburten, und der Trend ist weiter steigend. Die USA verzeichnen noch höhere Zwillingsraten von bis zu drei Prozent. Als Ursache sind das gestiegene mütterliche Alter und der vermehrte Einsatz der assistierten Reproduktion zu nennen.

Zwillingsgeburten sind generell gegenüber Einlingsgeburten mit einem erhöhten Risiko für Mutter und Kinder vergesellschaftet. Als intrapartale Komplikationen gelten abnorme Herzfrequenzmuster, frühzeitige Plazentalösung bzw. Blutshifting bei monochorialen Zwillingen, Nabelschnurvorfall und regelwidrige Kindslage. Daneben haben die Mütter aufgrund der vermehrten Uterusdehnung ein erhöhtes Risiko für eine postpartale Nachblutung.

Gefahren für die Kinder

Insbesondere der zweite Zwilling hat ein erhöhtes Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko, welches auch in einen Zusammenhang mit dem Entbindungsintervall zwischen dem ersten und dem zweiten Zwilling gebracht werden kann. Das Risiko für eine schwere kindliche Asphyxie mit einem Nabelschnur-pH von < 7,0 ist bei einem Entbindungsintervall von mehr als 60 Minuten gegenüber einem Entbindungsintervall von weniger als 15 Minuten um das 22-Fache erhöht (Edris et al., 2006).

Kriterien für die Entscheidung

Der optimale Entbindungsmodus, Sectio oder vaginale Geburt, wird seit langem kontroversiell diskutiert. Es besteht jedoch ein Konsens, dass bei Beckenendlage des ersten Fetus die Sectio den Entbindungsmodus erster Wahl darstellt, obwohl hierfür keine qualitativ hochwertigen Studien vorliegen.

Für die Risikostratifizierung bei erstem Fetus in Schädellage, für oder gegen eine vaginale Geburt, wird von vielen Autoren die Gewichtsdiskrepanz des zweiten Feten herangezogen. Ist der zweite Fetus um mehr als 20 Prozent schwerer als der erste wird oftmals die primäre Sectio empfohlen. Allerdings konnte in Studien erst ab 40 Prozent Gewichtsunterschied ein signifikant erhöhtes Mortalitätsrisiko für den zweiten Feten dokumentiert werden (Kontopoulos et al., 2004).

Ebenso haben monochoriale Zwillingsschwangerschaften ein erhöhtes Risiko für einen schlechten Schwangerschaftsausgang, u. a. auch wegen des Risikos für die Entwicklung eines feto-fetalen Transfusionssyndroms. Einige Autoren gehen bei einer vaginalen Geburt von monochorialen Zwillingen von einem etwas erhöhten Risiko für ein akutes Blutshifting aus, wobei dies in Studien nicht belegt wurde (Sau et al., 2006).

Die einzige randomisierte Studie, die die vaginale Geburt mit der primären Sectio verglichen hat, stammt aus dem Jahre 1987 und war mit 60 eingeschlossenen Zwillingsschwangerschaften zu klein, um einen Unterschied zwischen den beiden Entbindungsmodi aufzeigen zu können (Rabinovici et al.).

2004 konnten Wen et al. in ihrer retrospektiven Studie an über 128.000 Zwillingsschwangerschaften ein erhöhtes Risiko für neonatale Mortalität, APGAR <7 und Beatmungspflicht bei vaginaler Geburt gegenüber einer primären Sectio dokumentieren. Auch bei vaginaler Geburt des ersten Zwillings und Sectio am zweiten Kind war das Risiko für ein schlechtes Outcome erhöht. Aus diesen Daten wurde berechnet, dass, um einen kindlichen Todesfall vor der Schwangerschaftswoche 36 zu verhindern, 272 primäre Sectiones durchgeführt werden müssten. Nach der Schwangerschaftswoche 36 wären 1.451 Sectiones erforderlich, um einen Todesfall zu verhindern.

Weitere populationsbasierte Studien bestätigten das erhöhte Risiko für die kindliche Mortalität und Morbidität bei vaginaler Geburt im Vergleich zur primären Sectio (Smith et al, 2005; Herbst et al., 2008).

Bedingungen in spezialisierten Zentren

Andererseits konnten zwei Studien zeigen, dass bei großer Expertise, aktivem Geburtsmanagement und guter Überwachung bei Vorhandensein der notwendigen Infrastruktur für eine rasche Sectio das Outcome der vaginalen Geburt bei Zwillingen nicht schlechter war als das der primären Sectio. Allerdings stammen diese Ergebnisse aus zwei spezialisierten Zentren, deren Ergebnisse nicht generell auf alle Spitäler übertragbar sind (Schmitz et al., 2008; Fox et al., 2010).

Twin Birth Trial soll Klarheit bringen

Zusammenfassend kann man sagen, dass die Rate an sekundären Sectiones mit bis zu 35 Prozent bei vaginalem Entbindungsversuch in der Literatur angegeben ist und das Risiko für ein schlechtes kindliches Outcome bei einem vaginalen Entbindungsversuch geringgradig erhöht scheint.

Ein aktives Management für die Geburtsleitung beim zweiten Zwilling bringt möglicherweise Vorteile für das perinatale Outcome. Insbesondere bei zwei Schädellagen bzw. bei ausreichender Expertise auch bei zweitem Feten in Beckenendlage, ist eine vaginale Geburt unter engmaschiger Überwachung und ausführlicher Aufklärung möglich. Zu diesem Schluss kam auch eine erst kürzlich publizierte Metaanalyse (Rossi et al., 2011).

Weitere Erkenntnisse sind nach Veröffentlichung der Daten des Twin Birth Trials, einer randomisierten Studie mit 2.800 eingeschlossenen Zwillingsschwangerschaften, zu erwarten (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00187369).

Von C. Worda , Ärzte Woche 26 /2011

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