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Böses Blut

Bei der lückenlosen präpartalen Rhesusprophylaxe besteht auch heute noch großer Aufholbedarf.

Die Einführung der Rhesusprophylaxe in den 1960er-Jahren und die Entwicklung adäquater Überwachungs- und Therapiemöglichkeiten in der Schwangerschaft in den 1980er-Jahren führte zu einer dramatischen Abnahme der einst so gefürchteten Rhesusinkompatibilität (Morbus haemolyticus). Diese Erkrankung des Ungeborenen war in den 1960er-Jahren für zehn Prozent aller Totgeburten verantwortlich. Ende der 1980er Jahre lag die Rate nur mehr bei zwei Prozent. Heute bewegt sich dieser Anteil erfreulicherweise nur mehr im Promillebereich. Vielleicht wird in Zukunft nur jenen Frauen eine Prophylaxe verabreicht, die sie wirklich benötigen.

 

Die Wahrscheinlichkeit für die Blutgruppe rhesusnegativ liegt bei Kaukasiern bei etwa 17 bis 18 Prozent. Die häufigste Blutgruppe ist die Blutgruppe 0. Insgesamt gibt es etwa 250 Erythrozytenantigene, wobei mit Abstand die häufigsten Antikörper gegen Antigene im Rhesussystem zu finden sind: Anti-D (inkl. Du), Anti-C, Anti-E, Anti-c , Anti-e. Von den 250 Erythrozyten-Antigene können 30 zur Antikörperbildung und Hämolyse führen. Neben dem Rhesussystem sind hier besonders das Kell- und das Duffy-System erwähnswert.

Bei der ersten Mutter-Kind-Pass-Untersuchung sind die Bestimmung der Blutgruppe und des Rhesusfaktors sowie die Durchführung eines Coombs-Tests obligat. Da auch bei rhesuspositiver Blutgruppe Antikörper vorliegen können, ist der Coombs-Test auf jeden Fall durchzuführen. Dieser fahndet nach irregulären Antikörpern. Sind solche nachweisbar, muss die Art der Antikörper spezifiziert und die Höhe des Titers bestimmt werden. Zeigt der Coombs-Test bei der Erstbestimmung einen Titer von 1:4, ist eine Kontrolle nach vier bis acht Wochen ausreichend. Zeigt der Coombs-Test einen Titer von 1:8, ist eine Kontrolle nach zwei bis vier Wochen vorzunehmen. Offenbart der Coombs-Test einen Wert von 1:16 oder höher, sollte die Schwangere an ein Zentrum zur weiteren Abklärung überwiesen werden.

Ist die Mutter rhesusnegativ, wird nach erneutem Coombs-Test in der 25. bis 27. Schwangerschaftswoche (SSW) eine Rhesusprophylaxe empfohlen. Das Datum der Durchführung der Rhesusprophylaxe und die Chargennummer der Ampulle müssen im Mutterkindpass dokumentiert werden.

Titeranstieg genau beobachten

Für die Beurteilung einer Risikokonstellation ist die Anamnese besonders wichtig, um zu klären, ob beispielsweise bereits eine aggressive Rhesusinkompatibilität in einer vorhergegangenen Schwangerschaft vorgelegen ist. Kommt es bei engmaschigen Kontrollen (bei entsprechendem Risiko mindestens wöchentlich) zu einem Titeranstieg und sind gleichzeitig sonographische Hinweiszeichen (Beginn eines fetalen Hydrops, pathologische Dopplerwerte) vorhanden, so ist die Indikation für eine Cordozentese (Nabelschnurpunktion) gegeben. Da die Cordozentese ein gefährlicher Eingriff ist, sollte sie ausschließlich einem erfahrenen Punkteur in Transfusionsbereitschaft durchgeführt werden. Das bedeutet, dass, noch während sich die Nadel in der Nabelschnurvene befindet, der Hämatokrit bestimmt wird, um nötigenfalls sofort eine Transfusion starten zu können.

Männer sind wieder sensibler

War eine Transfusion erforderlich, gilt es, engmaschige Kontrollen durchzuführen: Wöchentliche Ultraschalluntersuchung (Biometrie, Hydropszeichen, Dopplerströmungsmessung) und eine wöchentliche Bestimmung der mütterlichen Antikörpertiter. Eine der wichtigen Prognosefaktoren ist das Geschlecht des Feten. Denn männliche Feten sind bei der Rhesusinkompatibilität benachteiligt, sie entwickeln früher eine schwere Anämie, benötigen daher früher und mehr Transfusionen, entfalten häufiger einen Hydrops und sterben öfter. Weitere Prognosefaktoren sind die Retikolozytenanzahl und der Bilirubinspiegel des Feten.

Prinzipiell ist auch bei einer Schwangerschaft, die durch eine manifeste Rhesusinkompatibilität ein erhöhtes Komplikationsrisiko aufweist, keine Änderung des geburtshilflichen Managements erforderlich. Bei Hochrisikofällen mit sehr aggressiver Hämolyse kann es jedoch erforderlich sein, in zehntägigen Abständen Cordozentesen durchzuführen. Um die Anzahl der Punktionen möglichst niedrig zu halten (immerhin handelt es sich um einen Eingriff mit hohem Risiko), wird man eine Geburt um die 37. Schwangerschaftswoche anstreben. Eine noch frühere Entbindung sollte vermieden werden, da die Bluthirnschranke bei Frühgeburten für Bilirubin durchlässig ist. Durch die Hämolyse kommt es nach der Geburt meist zum Anstieg des Bilirubins (Ikterus neonatorum). Die besten Erfahrungen haben wir mit folgender Vorgangsweise gemacht: Bei entsprechender Indikation knapp vor der 37. Schwangerschaftswoche eine Cordozentese mit Bluttransfusion und wenige Tage danach die geplante Sectio.

Die Rhesusprophylaxe stellt die effektivste prophylaktische Maßnahme der modernen Medizin dar und übertrifft sogar die Rötelnimpfung! Die präpartale Rhesusprophylaxe wurde in den 1980er-Jahren in Amerika, in den 1990er-Jahren in Deutschland und im Jahr 2000 in Österreich eingeführt. Damit gelang eine Senkung der Sensibilisierungsrate um eine weitere Zehnerpotenz: Ohne Rhesusprophylaxe beträgt die Sensibilisierungsrate acht Prozent, mit postpartaler Prophylaxe liegt sie bei 0,8 Prozent und mit kombinierter Rhesusprophylaxe sogar bei 0,08 Prozent. Anders gesagt: Die kombinierte Rhesusprophylaxe erspart in Österreich mehr als 600 Frauen eine Sensibilisierung und vermeidet 30 Fälle mit schwerer Rhesusinkompatibilität pro Jahr.

Frühe Blutbildung

Der genaue Wirkungsmechanismus der Vorsorge ist noch nicht gänzlich erforscht. Tatsache ist, dass es sowohl zur Blockierung der Antigene am fetalen Erythrozyten als auch zu einer zentralen Verhinderung der Antikörperproduktion kommt. Die volle Wirkungsdauer liegt bei drei Wochen, ein Antikörpertiter kann bis zu elf Wochen nach der Rhesusprophylaxe positiv sein. Obwohl diese bei entsprechender Risikokonstellation lückenlos durchgeführt werden sollte, kommt es immer wieder zum Auftreten von Sensibilisierungen. Gründe dafür sind vergessene Anti-D-Prophylaxe nach der Geburt, Abortus, Punktionen, Abruptio und Extrauteringravidität.

Wichtig ist in diesem Zusammenhang zu wissen, dass die embryonale Blutbildung bereits in der fünften Schwangerschaftswoche (23 Tage nach der Empfängnis) beginnt; ab der zehnten Schwangerschaftswoche ist das Rhesus-Antigen auf der Oberfläche voll ausgebildet, deswegen muss eine Rhesusprophylaxe auch bei Abortus imminens mit und ohne Blutungen oder Kontraktionen und bei unglücklichem Schwangerschaftsausgang (Abortus, Tubaria, Blasenmole) vorgenommen werden. Echte Impfversager sind selten; diese werden meist durch eine inadäquate Dosierung bei Makrotransfusion verursacht.

Neues Management in Wien

Die fast lückenlose Vornahme der pränatalen bzw. postpartalen Rhesusprophylaxe führte zu einer signifikanten Verringerung von Risikoschwangerschaften. Tatsache ist aber auch, dass (aufgrund der statistischen Verteilung der Blutgruppen) ein Drittel der verabreichten pränatalen Rhesusprophylaxen nicht notwendig ist, sofern der Nachwuchs eine rhesusnegative Blutgruppe hat. Ziel der neuen Vorgangsweise ist es daher, die Sensibilisierung für die präpartale Rhesusprophylaxe zu schärfen sowie eine klare Indikation zu definieren.

Über viele Jahre wurde versucht, fetale Zellen aus mütterlichem Blut zu isolieren, um dadurch Informationen über das Blut des Feten zu erhalten. Dies ist bis heute nicht wirklich gelungen. In jüngerer Zeit hat sich aber die Gewinnung von freier fetaler DNA aus dem mütterlichen Blut und damit die Bestimmung des Rhesusfaktors etabliert. Die DNA-Menge ist abhängig vom fetalen Gestationsalter, ab der zwölften Woche gelingt es praktisch immer, die Blutgruppe des Kindes zu bestimmen. Die fetale DNA-Plasmakonzentration liegt im Verlauf der Schwangerschaft zwischen 40 und 2800 pg/ml. In 99,4 Prozent ist das Resultat der Bestimmung korrekt, in den verbleibenden 0,6 Prozent handelt es sich um falsch rhesuspositive Ergebnisse. Das ist aber kein Problem, da diese 0,6 Prozent eben eine Rhesusprophylaxe erhalten, die zwar nicht notwendig wäre, aber keinen Schaden verursacht (siehe Kasten 2).

An der Wiener Universitätsfrauenklinik wird allen rhesusnegativen Schwangeren, unabhängig von der Blutgruppe des Kindesvaters, die an der Klinik entbinden, angeboten, im ersten Trimenon den Rhesusfaktor ihres Kindes zu bestimmen, um damit eine unnotwendige Anwendung von humanem Anti-D-Globulin zu vermeiden. Bei 2.000 Geburten kann man wegen der Verteilung der Blutgruppen und deren Kombinationsmöglichkeiten davon ausgehen, dass etwa 360 Schwangere rhesusnegativ sind. Aufgrund der statistischen Wahrscheinlichkeit kann man einem Drittel eine unnotwendige Rhesusprophylaxe ersparen. Umgelegt auf ganz Österreich bedeutet dies bei etwa 80.000 Geburten pro Jahr, dass etwa 5.000 unnötige Immunglobulin-Verabreichungen eingespart werden könnten.

Umgekehrt muss aber betont werden, dass bezüglich der lückenlosen Durchführung der segensreichen präpartalen Rhesusprophylaxe bei entsprechender Indikation noch ein großer Aufholbedarf besteht. Es ist nur eine Frage der Zeit, bis auch in Österreich die nicht eingehaltenen internationalen Empfehlungen zu forensischer Problematik führen!

Ein Tropfen Mutterblut

Die Gewinnung fetaler DNA aus mütterlichem Blut stellt eine neue Möglichkeit dar, Informationen über den Fetus zu erhalten. Es gibt bereits Berichte, dass es gelingen könnte, den fetalen Chromosomensatz aus mütterlichem Blut zu erstellen. Wenn man den Gedanken zu Ende denkt, könnte vielleicht doch ein Satz, der vor 20 Jahren in einem medizinischen Boulevard-Journal zu lesen war, Wahrheit werden: Invasive Pränataldiagnostik – reicht bald ein Tropfen Mutterblut?

 

Josef Deutinger für die Arbeitsgruppe nichtinvasive Diagnostik der fetalen Blutgruppe: Gudrun Dorner, Claudia Hobel, Peter Husslein, Christof Jungbauer, Wolfgang R. Mayr, Dieter Schwartz, Elisabeth Schwartz-Jungl, Maria Stammler-Safar.

Kasten 1:
Empfehlungen des Edinburgh-Statement 1997 zur Rhesusprophylaxe
Rhesusnegative Primi- und Multiparae sollten die pränatale Rhesusprophylaxe erhalten bzw. sollte diese immer angeboten werden, außer:
• die Sensibilisierung ist bereits eingetreten
• der Fetus ist rhesusnegativ
• die mütterliche Blutgruppe ist D-Weak oder Weak-D (gilt als rhesuspositiv)
• die Sterilisation ist geplant (es liegt kein weiterer Kinderwunsch vor)
• der Vater ist sicher rhesusnegativ
• die Mutter wünscht sich trotz Information keine Prophylaxe
Kasten 2:
Gruppen von rhesusnegativen Schwangeren
1. Schwangere, die bereits sensibilisiert sind und bei denen anamnestisch eine Schwangerschaft mit Rhesusinkompatibilität kompliziert war. In diesen Fällen wird der fetale Rhesusfaktor bestimmt, um das weitere Management der Schwangerschaft zu planen. Ist das Kind rhesusnegativ, liegt keine Gefahr vor und man kann der Schwangeren die ansonsten notwendigen aufwändigen engmaschigen Kontrollen ersparen.
2. Schwangere, die sich für eine invasive Diagnostik (Chorionzottenbiopsie, Amniozentese) entschlossen haben. Wenn vorher die Blutgruppe des Feten bekannt und diese rhesusnegativ ist, kann auf eine Rhesusprophylaxe nach dem Eingriff und auf jene in der 25. bis 28. Schwangerschaftswoche verzichtet werden. Liegt das Ergebnis erst später vor und ist der Fetus rhesusnegativ, dann kann zumindest auf jene in der 25. bis 28. Schwangerschaftswoche verzichtet werden.
3. Aufgrund der Verteilung der Blutgruppen kann man davon ausgehen, dass etwa ein Drittel der Frauen, deren Blutgruppe rhesusnegativ ist, auch ein Kind mit rhesusnegativer Blutgruppe zur Welt bringen. Dies hängt zum einen vom Rhesusfaktor des Kindesvaters ab, aber auch davon, ob dieser homozygot oder heterozygot rhesuspositiv ist.
Kasten 3:
Praktische Durchführung an der Universitätsfrauenklinik Wien
Bei der Anmeldung zur Geburt bzw. zum Zeitpunkt der Nackentransparenzmessung wird allen rhesusnegativen Schwangeren auf der Universitätsfrauenklinik Wien die Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors aus mütterlichem Blut angeboten. Die Befunde werden gesammelt. Ist der Fetus rhesusnegativ, wird zum Zeitpunkt des Organscreenings (20. bis 22. SSW) in den Mutter-Kind-Pass bei der Rubrik „Mütterliche Blutgruppe“ mittels Stempel folgende Eintragung vorgenommen: Fetale Blutgruppe rhesusnegativ – Rhesusprophylaxe nicht erforderlich.

Von Prof. Dr. Josef Deutinger, Ärzte Woche

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