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Foto: www.myomtherapie.at / Ärzte-Woche-Montage
Schemazeichnung der Punktion mit Injektion von Kontrastmittel und Kunststoffkügelchen. Die winzigen Kügelchen verstopfen die Blutgefäße zum Myom.
 

Embolisationstherapie bei Gebärmuttermyomen

Höhere Lebensqualität und geringere Komplikationsrate durch gebärmuttererhaltende Therapieoption.

Wenn die Gebärmutter entfernt wird, dann in der überwiegenden Anzahl der Fälle noch immer wegen gutartiger Erkrankungen. Zumindest bei Myomen und der Adenomyose müsste dies fast nie der Fall sein: Eine minimal-invasive Technik ermöglicht eine schonende Behandlung, bei der der Uterus erhalten bleibt – die Embolisationstherapie.

 

Gebärmuttermyome sind der häufigste Tumor des weiblichen Genitaltraktes mit einer Prävalenz von 20 bis 40 Prozent bei prämenopausalen Frauen. Der Großteil bleibt ein Leben lang asymptomatisch, wenn jedoch Symptome auftreten, stellen diese eine erhebliche körperliche und seelische Belastung für die betroffenen Patientinnen dar.

Die Symptome können zwei großen Komplexen zugeordnet werden: Blutungsbeschwerden (verstärkte und/oder verlängerte und/oder häufigere Blutungen bis zur laborchemisch nachweisbareren Anämie) und Druckbeschwerden, entweder durch das Myom selbst oder den insgesamt vergrößerten Uterus. Letztere äußern sich durch beständigen Harn- und Stuhldrang, Unterbauch- und Rückenschmerzen sowie Schmerzen beim Sexualverkehr. Ähnliche Beschwerden verursacht auch die Adenomyose, eine Erkrankung, bei der Endometrium in das Myometrium versprengt ist, Letzteres hypertrophiert und die Gebärmutter ist insgesamt vergrößert. Häufig liegen beide Erkrankungen gemeinsam vor.

Hysterektomie oder Myomektomie

Standardtherapie dieser beiden Erkrankungen ist nach Ausschöpfen aller medikamentösen Möglichkeiten (vor allem mittels Hormonpräparaten) die Hysterektomie. Alleine in den USA werden pro Jahr 175.000 Gebärmutterentfernungen aufgrund von Myomen durchgeführt, begleitet von allen bekannten Problemen einer großen Operation unter Vollnarkose wie langer Rekonvaleszenz und Schmerzen.

Besonders wichtig in diesem Zusammenhang scheint jedoch auch das häufig postoperativ gestörte Selbstbild der Frauen. Aus diesem Grund wurden in den letzten Jahren schonende chirurgische Verfahren, wie die Entfernung einzelner Myome (Myomektomie), etabliert. Diese Methode kann vor allem bei jenen Patientinnen angewendet werden, die wenige Myome haben und diese entweder besonders cavumnahe oder subserös liegen. Nachteile dieser Methode sind, dass nur bestimmte Patientinnen gut behandelbar sind, während die Methode bei besonders vielen oder großen Myomen beziehungsweise bei begleitender Adenomyose ein hohes intraoperatives Blutungsrisiko aufweist und nicht selten entweder in Transfusionspflicht und/oder der Hysterektomie endet.

Erfahrungen seit 1994

Im Jahre 1994 wurde erstmals von Ravina in Frankreich die Embolisationstherapie bei Uterus myomatosus beschrieben. Dieses Verfahren wird von speziell ausgebildeten Radiologen, sogenannten Interventionellen Radiologen, durchgeführt.

Unter Lokalanästhesie wird über einen kleinen Einstich in der Leiste ein 2 mm haltender Katheter in die Schlagader eingeführt. Unter Röntgenkontrolle wird dieser in die Arteria iliaca interna vorgeschoben und anschließend durch diesen ein Mikrokatheter mit nur 1 mm Durchmesser in die Arteria uterina eingebracht. Mit Hilfe von Kontrastmittel wird jener Teil der Arterie aufgesucht, der ausschließlich die Gebärmutter versorgt, und dann werden von dieser Stelle aus 500–900 µm große Kunststoffkügelchen eingespült. Diese „verstopfen“ (embolisieren) dann die Sinusoide und Arteriolen der stark perfundierten Myome und Adenomyoseareale, während das gesunde Gewebe der Gebärmutter über Kollateralen ausreichend versorgt wird. Diese Vorgangsweise wird auf der Gegenseite wiederholt, sodass am Ende der Intervention über beide Seiten keine Blutversorgung der Myome und Adenomyoseareale mehr nachgewiesen werden kann. Der Katheter wird entfernt und anschließend die Punktionsstelle mit einem Druckverband versorgt.

Der Eingriff dauert insgesamt etwa eine Stunde und nach einer Liegezeit von wenigen Stunden kann die Patientin bereits wieder aufstehen. Insgesamt muss mit einem Krankenhausaufenthalt von zirka drei Tagen gerechnet werden.

Mehr als 100.000 Embolisationen

Seit der Einführung dieses Verfahrens wurden weltweit bereits über 100.000 Myomembolisationen durchgeführt und mehr als 700 wissenschaftliche Artikel (darunter in so prominenten Journalen wie dem New England Journal of Medicine) publiziert. Realistisch ist, dass bei 80 bis 90 Prozent der Patientinnen ein zufriedenstellender Therapieerfolg erreicht werden kann und dieser Erfolg auch nach einer Nachbeobachtungszeit von mehr als sieben Jahren zu beobachten ist.

In Magnetresonanzuntersuchungen kann gezeigt werden, dass die Myome um bis zu 60 Prozent und der Uterus um bis zu 50 Prozent an Größe verlieren. Trotzdem muss auch erwähnt werden, dass im Langzeitverlauf bei ungefähr 20 Prozent eine weitere Therapie (Embolisation, Myomektomie, Hysterektomie) nötig wird. In prospektiven, randomisierten Studien (also dem höchsten Level der wissenschaftlichen Evidenz) konnte gezeigt werden, dass die Embolisationstherapie zur Hysterektomie vergleichbare Ergebnisse im Hinblick auf die Lebensqualität und Symptomkontrolle zeigt, der Operation jedoch vor allem im Hinblick auf postoperativen Schmerz und Rekonvaleszenzdauer signifikant überlegen ist.

Im Vergleich zur Myomektomie zeigt die Embolisation bessere Ergebnisse im Hinblick auf die Lebensqualität mit einer geringeren Komplikationsrate. 85 bis 95 Prozent der Patientinnen würden die Embolisationstherapie im Freundes- und Bekanntenkreis weiterempfehlen.

Natürlich muss zur Beurteilung eines Verfahrens auch die Möglichkeit von Komplikationen beschrieben werden. Die Europäische Gesellschaft für Interventionelle Radiologie (CIRSE) hat in ihren Guidelines folgende Komplikationsraten angegeben:

  • transiente Amenorrhoe: 5–10 Prozent;
  • permanente Amenorrhoe bei Frauen unter 45 Jahren: 0–3 Prozent; bei Frauen über 45 Jahren: 7–14 Prozent;
  • transvaginaler Abgang von Myommaterial: 0–3 Prozent;
  • gynäkologische Infektion: 1–2 Prozent.

Insgesamt ist die Embolisationstherapie somit ein risikoarmes Verfahren, dessen Komplikationen zum größten Teil als gering einzuordnen sind.

Die Indikation sollte im Idealfall von einem Gynäkologen und einem Interventionellen Radiologen gestellt werden. Dieser komplexe Prozess besteht aus einer ausführlichen Anamnese, einer gynäkologischen Untersuchung sowie der Bildgebung (optimal einer Magnetresonanztomographie). Diese Untersuchungen sollen klären, ob Myome und/oder eine Adenomyose vorliegen und ob diese die Symptome der Patientin verursachen.

Weiters muss geklärt werden, ob nicht mit einer medikamentösen Therapie ein ausreichender Erfolg erzielt werden kann. Wichtige Informationen für die endgültige Therapieentscheidung aus der Bildgebung sind die Anzahl, Größe und Lokalisation der Myome. Während nun Patientinnen mit einzelnen, kleineren und cavumnahen oder subserösen Myomen eher einer Myomektomie zugeführt werden sollen, kann in allen anderen Fällen die Embolisation angeboten werden. Dieses Verfahren wird in Österreich derzeit erst in einigen spezialisierten Zentren angeboten, Kontaktdaten für Ansprechpartner in ganz Österreich können beim Autor dieses Artikels gerne erfragt werden.

Kinderwunsch berücksichtigen

Zum Abschluss soll noch ein wichtiges Thema kurz diskutiert werden. Da es sich bei den meisten Patientinnen um Frauen im gebärfähigen Alter handelt, ist ein möglicher Kinderwunsch oft ein wichtiges Anliegen. Nach offiziellen Richtlinien der gynäkologischen Fachgesellschaften soll Frauen mit Gebärmuttermyomen und/oder Adenomyose primär die Myomektomie angeboten werden. Hauptgrund dafür sind das Risiko für permanente Amenorrhoe von 0 bis 3 Prozent und das theoretische Risiko von Plazentaanomalien nach der Embolisationstherapie. In den letzten Jahren häufen sich jedoch die Berichte von regulär verlaufenden Schwangerschaften nach Embolisationstherapie. Somit kann Patientinnen mit Kinderwunsch nach Aufklärung über diese Fakten durchaus auch die Embolisation angeboten werden.

Erfolgversprechende Option

Zusammengefasst stellt die Embolistionstherapie für Patientinnen mit symptomatischer Myomerkrankung und/oder Adenomyose eine erfolgversprechende Therapieoption dar, die nach Studienergebnissen der Hysterektomie und Myomektomie vergleichbare Ergebnisse liefert. Vorteil im Vergleich zum ersten Verfahren ist die kürzere Rekonvaleszenz und im Vergleich zum zweiten Verfahren eine geringere Komplikationsrate. Entsprechend dem Recht des Patienten auf vollständige Aufklärung über alle möglichen Therapieverfahren sollte also allen Patientinnen dieser Erkrankungsgruppe auch die Embolisationstherapie als wichtige Option angeboten werden.

 

 www.myomtherapie.at

Foto: www.myomtherapie.at / Ärzte-Woche-Montage

Schemazeichnung der Punktion mit Injektion von Kontrastmittel und Kunststoffkügelchen. Die winzigen Kügelchen verstopfen die Blutgefäße zum Myom.

Foto: Privat

Doz. PD Dr. Robert A. Bucek Leiter des Zentrums für Mikrotherapie an der Wiener Privatklinik

Von Doz. PD Dr. Robert A. Bucek, Ärzte Woche

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