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Prof. Dr. Josef Deutinger Leiter des Instituts für Pränatale Diagnostik und Gynäkologische Sonographie am AKH Wien, MedUni Wien
 

Gedränge im Uterus

Die Mehrlingsschwangerschaft ist ein Risiko.

Mehrlinge weisen eine erhöhte perinatale Morbidität und Mortalität durch Frühgeburtlichkeit und Wachstumsverzögerung auf. Durch erfolgreiche „reproduktionsmedizinische Maßnahmen“ werden wir immer häufiger mit Mehrlingsschwangerschaften konfrontiert.

 

Alle in der Betreuung von Mehrlingsschwangerschaften Involvierte sollten sich auch Gedanken darüber machen, welche soziale Folgen Mehrlinge haben können: Erhöhter Betreuungsbedarf nach der Geburt, hoher finanzieller Aufwand, ein vermehrter zeitlicher Aufwand, verminderte soziale Kontakte der Eltern aufgrund des Betreuungsaufwandes, verkürzte Schlafdauer und schließlich mögliche familiäre Konfliktsituationen wegen andauernder Überforderung.

Fallende Schwangerschaftsdauer

Die perinatale Mortalität ist durch die verbesserte Entdeckungsrate mittels Ultraschalltechnik gesunken. Im Vordergrund des Risikos stehen die hohen Frühgeburtenraten bei Mehrlingen. Das durchschnittliche Schwangerschaftsalter beläuft sich bei Zwillingen auf 35 Wochen, bei Drillingen auf 32 Wochen und bei Vierlingen auf 30 Wochen. Die Rate der Frühgeburtlichkeit beträgt 57 Prozent, gleichgeschlechtliche männliche Zwillinge weisen das höchste Frühgeburtsrisiko auf.

Mittels exakter Ultraschalldiagnostik in der Frühschwangerschaft gelingt es rechtzeitig, Hochrisikoschwangerschaften aus dem Risikokollektiv der Mehrlingsschwangerschaften herauszufiltern und einer besonders intensiven Betreuung zuzuführen. Ein besonders hohes Risiko weisen monochoriale Mehrlinge auf. Bei zwei Plazenten ist die Schwangerschaft dichorial, diamnial. Hier ist zur Bestimmung im ersten Trimenon ein keilförmiger Ausläufer des Chorions zwischen den Amnionmembranen hilfreich, das sogenannte Lambda-Zeichen. Mit zunehmendem Gestationsalter wird das Lambda-Zeichen weniger prominent und ist nach der 20. Woche kaum mehr sichtbar. Hier muss der erfahrene Ultraschaller nach den vier Schichten in der Trennwand (Chorion, Amnion, Amnion, Chorion) fahnden.

Der deutsche Bundestag hat sich im Jahr 2008 mit einem eigenen Unterausschuss mit der Mehrlingsschwangerschaft beschäftigt und 2005 folgendes Statement abgegeben: Da monochoriale Zwillinge ein erheblich höheres Risiko als die dichorialen Zwillinge aufweisen, wird dringend empfohlen, im Rahmen der Mutterschaftsrichtlinien eine Ultraschalluntersuchung in der neunten bis zwölften Woche durchzuführen, weil zu diesem Zeitpunkt die Chorionizität von Mehrlingen am besten bestimmt werden kann.

Laut Mutterschaftsrichtlinie von 2008 ist die Diagnose der Chorionizität im ersten Trimenon obligat, die alleinige Dokumentation einer Zwillingsgravidität ist nicht ausreichend. Die Kenntnis der Chorionizität ist wichtig, weil zusätzlich zu den Risiken einer Mehrlingsschwangerschaft die Möglichkeit besteht, dass bei monochorialen Plazenten die Gefäße Anastomosen aufweisen und somit die beiden Mehrlinge in direktem hämodynamischen Kontakt stehen. Ein eventuell so entstehendes feto-fetales Transfusionssyndrom erhöht das Risiko der Ausbildung eines Polyhydramnions, der Frühgeburt bzw. des Fruchttods eines oder beider Mehrlinge oder eines späteren neurologischen Handicaps.

Hohe Komplikationsrate

Zusätzlich zur Chorionizität ist exakt auf die Größe der beiden Mehrlinge zu achten.

In einer großen prospektiven Studie zeigte sich, dass bei einer Wachstumdiskrepanz der beiden Mehrlinge bereits im ersten Trimenon die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen bei 79 Prozent liegt und die Chance auf ein gesundes Kind auf 50 Prozent sinkt (Livan et al, American Journal 2008).

Bei der sonographischen Überwachung stehen daher im Vordergrund: Beurteilung des Fetenwachstums, die Menge des Fruchtwassers, Dopplerströmungsmessung und Zervixmessung, um eine drohende Frühgeburt rechtzeitig zu erkennen. Im ersten und im zweiten Trimenon wachsen Mehrlinge üblicherweise wie Feten bei Einlingsschwangerschaften, erst ab der 30. Woche kommt es zu einer merkbaren Verzögerung. Verantwortlich dafür könnte die Plazentareife bzw. die erhöhte Rate anomaler Nabelschnur-Insertionen sein. Die Häufigkeit von Mehrlingen, die von einer Wachstumsstörung betroffen sind, liegt bei etwa 60 Prozent. Eine monochoriale Plazenta ist ein signifikanter Risikofaktor für ein diskordantes Wachstum. Die Wachstumsretardierung ist nach der Frühgeburtlichkeit der zweite wichtige Risikofaktor für die hohe perinatale Morbidität und Mortalität bei Zwillingen.

Eine erhöhte Nackentransparenz bei einem Mehrling im ersten Trimenon bei monochorialen Zwillingen weist auf ein erhöhtes Risiko für ein Transfusionssydrom hin.

Bei einem unauffälligen First-Trimester-Screening sollte bei monochorialen Zwillingen alle zwei Wochen eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden, zwischen der 18. und 22. Schwangerschaftswoche müsste allerdings wöchentlich kontrolliert werden. Dichoriale Zwillinge können nach der 20. Woche alle vier Wochen einer Ultraschalluntersuchung zugeführt werden. Hier sollten die Intervalle für die Verlaufsuntersuchungen dann risikoadaptiert festgelegt werden.

Prinzipiell kann sowohl eine Chorionzottenbiopsie als auch eine Amniozentese durchgeführt werden. Die Chorionzottenbiopsie kann technisch aber problematisch sein, sofern es sich um eine Hinterwand oder um eine fusionierte Plazenta handelt. Hier ist daher unbedingt die Expertise des Untersuchers nötig.

 

Kasten:
Was heißt das für die Praxis?
Ultraschall im ersten Trimenon ist die beste Methode für eine frühzeitige Diagnostik und Klassifizierung der Chorionizität und stellt die Weichen für die Art der weiteren Überwachung. Da Mehrlingsschwangerschaften ganz allgemein ein erhöhtes Risiko an Fehlbildungen aufweisen, ist ein Organscreening in Stufe II/III obligat. Im weiteren Verlauf sollten Serien-Ultraschall-Untersuchungen erfolgen, um rechtzeitig eine drohende Frühgeburt, Mangelwachstum oder den Beginn eines Transfusionssyndroms zu entdecken.
Eine antenatale Lungenreifung sollte wie bei einer Einlingsschwangerschaft nur dann in Erwägung gezogen werden, wenn unmittelbar eine Frühgeburt droht, das heißt innerhalb der nächsten sieben Tage erwartet wird. Nach der 34. Woche wird von einer derartigen Applikation Abstand genommen, wiederholte Gaben sind nicht indiziert.
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Prof. Dr. Josef Deutinger Leiter des Instituts für Pränatale Diagnostik und Gynäkologische Sonographie am AKH Wien, MedUni Wien

Von Prof. Dr. Josef Deutinger, Ärzte Woche

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