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Darüber spricht man nicht! Selbst der Hausarzt wird von Inkontinenzproblemen „verschont“. Der Tabubruch ist der wichtigste Schritt in der Diagnose.
 

Wichtig ist es, darüber zu reden

Diagnostik und Therapie der Harninkontinenz.

Die Fähigkeit, den Harndrang zu kontrollieren bzw. Harn unter sehr umschriebenen Bedingungen zu entleeren (Miktion), ist das Ergebnis eines Lernprozesses und wird sicherlich auch maßgeblich von unserem psychosozialen Umfeld geprägt. Diese Fähigkeit wird in den ersten Lebensjahren erlernt. Bis zum dritten bis vierten Lebensjahr sollte der Prozess abgeschlossen und das Kind in der Lage sein, den Harndrang über einige Minuten zurückzuhalten. Das wird in der Regel nicht wieder verlernt, es gibt jedoch mehrere Ereignisse – insbesondere im Leben einer Frau –, die zu einer vorübergehenden oder dauerhaften Harninkontinenz führen können.

 

Die Harninkontinenz tritt in unterschiedlicher Art und Weise und mit unterschiedlichem Schweregrad auf und kann durchaus zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität führen.

Als klinischer Hinweis werden die vom Arzt beobachteten Symptome bezeichnet, wie etwa die Beobachtung von Harnverlust aus der Harnröhre während körperlicher Anstrengung oder die Beobachtung eines kontinuierlichen Harnverlustes während der Untersuchung. Nur die als Erkrankung (Zustand oder Leiden) aufgefasste Inkontinenz entspricht einer urodynamischen Diagnosestellung. Das bedeutet, dass die Harninkontinenz nach der Definition der Internationalen Kontinenzgesellschaft in der Hausarztpraxis zunächst immer nur auf den ersten beiden Ebenen (Symptome und Zeichen) beschrieben werden kann. Also nicht als Erkrankung, sondern als Symptom, dem verschiedene Ursachen zugrunde liegen können (siehe Kasten 1).

Angst vor dem Husten

Die Belastungs-Inkontinenz gehört zu den Speicherstörungen. Sie ist durch das Symptom „Harnverlust während körperlicher Anstrengung bei fehlendem Harndrang“ gekennzeichnet. Der klinische Befund lautet „Harnverlust aus der Harnröhre synchron zu physischer Anstrengung“. Durch die urodynamische Untersuchung wird nachgewiesen, dass Belastungsinkontinenz Harnverlust in Abwesenheit von Detrusorkontraktionen bedeutet. Führen Hustenstöße während der Füllungszystometrie zum synchronen Harnverlust (positiver Hustentest), spricht man von einer urodynamisch nachgewiesenen Belastungsinkontinenz.

Die Einteilung der Stress-Inkontinenz erfolgt nach STAMEY bzw. Ingelman-Sundberg in drei klinische Schweregrade:

  1. Grad: Harnverlust beim Husten und Niesen
  2. Grad: Harnverlust beim Gehen und Aufstehen
  3. Grad: Harnverlust im Liegen

Ein weiteres Symptom ist die Drang-Inkontinenz, die sich als unwillkürlicher Harnverlust äußert, der von imperativem Harndrang begleitet wird oder dem imperativer Harndrang vorausgeht. Pollakisurie, Nykturie und imperativer Harndrang mit oder ohne Harnverlust werden auch als Syndrom der überaktiven Blase bezeichnet (overactive bladder, OAB).

Die chronische Harnretention beschreibt einen Zustand, der durch eine nicht schmerzhafte Blase mit vermehrt Restharn charakterisiert ist. Der dabei auftretende Harnverlust wird dann als Inkontinenz bei chronischer Harnretention bezeichnet und tritt an die Stelle des früheren Begriffs der Überlauf-Inkontinenz.

Bei der Misch-Inkontinenz kommt es ebenso zum unwillkürlichen Harnverlust, der einerseits mit imperativem Harndrang und andererseits bei körperlicher Belastung, Niesen oder Husten auftritt.

Neben den im Laufe des Lebens auftretenden Inkontinenzen gibt es auch extraurethrale Formen, die meist von Geburt an bestehen und immer operativ behandelt werden müssen.

Entleerungsstörungen der Blase

Unter einer Entleerungsstörung versteht man eine erschwerte, verlängerte und/oder unvollständige Entleerung der Harnblase. Ein intakter unterer Harntrakt weist funktionell eine restharnfreie Miktion auf. Die Grenzen der Normbereiche zum sicher pathologischen Befund sind allerdings fließend. Die individuell festzulegende Toleranz wird von vielen Faktoren beeinflusst (Alter, Geschlecht, Allgemeinzustand, Voroperationen etc.). Leitsymptome sind rezidivierende Harnwegsinfekte, Pollakisurie (häufiger Drang zum Wasserlassen mit geringen Urinportionen), Miktionserschwernis (Bauchpresse) und ein Restharngefühl.

Die Gruppe der detrusorbedingten Entleerungsstörungen betrifft den M. detrusor vesicae. Diesen Störungen liegt oft eine Schädigung der glatten Muskelzellen oder der parasympathischen Nervenfasern zugrunde; als Sonderform ist auch eine psychogene Ursache möglich.

Bei der Blasenhyposensitivität fällt auf, dass der erste Harndrang sehr spät auftritt. Die Folge sind Restharnbildung und große Miktionsvolumina bei verminderten Miktionsintervallen während des Tages.

Auslassbedingte Entleerungsstörung und Mischformen

Eine mechanische Obstruktion ist bei der Frau selten. Sie kann durch eine Urethrastenose, eine distale Harnröhrenstenose oder auch eine Blasenhalssklerose bedingt sein. Außerdem können ein rotatorischer Descensus (Quetschhahnphänomen) oder eine Inkontinenz-Operation zu Obstruktionen führen.

Bei der funktionellen Obstruktion fehlt die koordinierte Relaxation des Sphinkterapparates während der Miktion. Diese Koordinationsstörung kann entweder dem glattmuskulären und/oder dem quergestreiften Verschlussmechanismus zugeordnet sein. Im einen Fall handelt es sich um eine Detrusor-Blasenhals-Dyskoordination, im anderen um eine Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination. Ist die funktionelle infravesikale Obstruktion des quergestreiften urethralen Sphinkters auf eine neurogene Grunderkrankung zurückzuführen, spricht man von einer Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie.

Von der Diagnose …

Bei der Diagnose erhält die Anamnese eine zentrale Bedeutung: Zum einen, weil immer noch kaum gezielt gefragt wird, zum anderen ist auch ein zu „temperamentvolles“, „forsches“ oder „offensives“ Fragen dafür verantwortlich, dass sich die Frau einer weiteren Abklärung verschließt, teils aus Scham, teils aus „Überforderung“ mit der Situation. Zur Basisdiagnostik sind unbedingt eine gynäkologische (klinische) Untersuchung (mit transvaginalem Ultraschall), eine Harnuntersuchung (einfacher Harnstreifentest ist meist ausreichend), eine Restharnbestimmung und ein Miktionsprotokoll erforderlich.

Zu den spezialisierten Untersuchungen zählen Harnzytologie, Zystoskopie und Urodynamik. Der Begriff „Urodynamik“ bezieht sich auf die Untersuchung von Druck- und Flussbeziehungen im unteren Harntrakt, die objektive Aussagen über Ursachen von Funktionsstörungen des unteren Harntraktes ermöglichen. Im engeren Sinn umfassen urodynamische Tests Blasenfunktionsprüfungen, Harnröhrendruckmessungen und Harnflussmessungen. Wichtig ist, zu verstehen, dass urodynamische Tests invasive Untersuchungen darstellen, die für gewöhnlich das Katheterisieren der Blase und das Anbringen von Druckmesssonden in Blase, Harnröhre und Mastdarm erfordern. Dies wird verständlicherweise nicht selten als unangenehm und peinlich empfunden, was zu einer sorgfältigen Indikationsstellung veranlassen sollte.

Bildgebende Verfahren, vor allem die Ultraschalluntersuchung der urethrovesikalen Funktionseinheit, ist mithilfe moderner Geräte möglich. Die früher häufig durchgeführten Röntgenuntersuchungen werden heute in den Hintergrund gedrängt, wiewohl sie in der Darstellung des oberen Harntraktes (z.B. iVP) oder zum Nachweis von Verletzungen und Fisteln nach wie vor ihre Berechtigung haben.

… zur Therapie

Zur Behandlung der Harninkontinenz stehen sowohl konservative, als auch chirurgische Optionen zur Verfügung. Ganz allgemein lässt sich sagen, dass ein früher Therapiebeginn eine sehr gute Prognose hat. Eine verspätete Therapie liefert nicht nur schlechte Ergebnisse, sondern steigert den Umfang der Maßnahmen. Die Botschaft an den Patienten lautet daher: „Je früher Sie mit Ihrem Arzt sprechen, desto besser sind die Erfolgsaussichten!“

Bei der Belastungsinkontinenz der Schweregrade 1 und 2 ist eine konservative Therapie angezeigt: Pessare, Beckenbodentraining, Elektrostimulation, Vorlagensysteme. Medikamente haben keine besondere Bedeutung, lediglich die lokale Östrogengabe bei der postmenopausalen Frau kann Vorteile bieten. Verhaltensänderungen (Miktionsverhalten, Lifestyle-Änderungen wie Verzicht auf Nikotin oder Gewichtsreduktion und Sport) sind ebenfalls hilfreich.

Dem Drängen Paroli bieten

Bei der Dranginkontinenz spielen pharmakologische Präparate hingegen eine wesentliche Rolle. Hier stehen mehrere Spezialitäten zur Verfügung. Vor allem wird die Gruppe der Anticholinergika gerne und mit bisweilen gutem Erfolg verordnet. Die Wirkungen dieser Substanzen sind unter anderem die Herabsetzung der Miktionsfrequenz, Reduktion des Harndrangs, Erhöhung der funktionellen Blasenkapazität, aber auch des Restharnvolumens. Als bedeutende Nebenwirkungen, die unter Umständen limitierend für die Therapie sind, gelten Mundtrockenheit, Benommenheit, Sehstörungen und Verstopfung. Als weitere Optionen können ein konsequent durchgeführtes Miktionstraining, Beckenbodentraining für mindestens ein halbes Jahr und Biofeedback Training empfohlen werden.

Zur Therapie der Belastungsinkontinenz können Bänder operiert werden. Diese werden spannungsfrei unter die Harnröhre gelegt und stabilisieren dort die Urethra. Dieser Eingriff ist normalerweise sehr unkompliziert und bedeutet einen kurzen Spitalsaufenthalt. Weitere Verfahren sind die Kolposuspension nach Burch oder die endoskopische Injektionstherapie, um nur einige zu nennen. Bei der Dranginkontinenz sind chirurgische Verfahren nur in Einzelfällen und fast ausschließlich bei neurogener Detrusorhyperaktivität indiziert.

 

Dr. Thomas Schuller ist niedergelassener Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe in Wien (www.schuller.co.at).

 

 Internettipp: www.icsoffice.org

Kasten 1:
Definition der International Continence Society
a) Symptom
b) klinischer Hinweis (Zeichen)
c) Erkrankung (Leiden, Zustand)
Unter Inkontinenz als Symptom versteht die International Continence Society (ICS) alle vom Patienten berichteten Gefühle und Ereignisse, die nicht vom Arzt beobachtet sind.
Kasten 2:
Häufigkeit der Harninkontinenz
Umfassende abgesicherte Daten über die Häufigkeit liegen derzeit nicht vor. Schwierigkeiten bei epidemiologischen Erhebungen macht vor allem der Tabucharakter der Krankheit, verfügbar sind jedoch einige Daten, welche die weibliche Harninkontinenz betreffen.
Eine österreichische Studie aus dem Jahr 2003, in der Frauen im Erwachsenenalter befragt wurden, ergab Symptome einer zumindest leichten Inkontinenz bei 26 Prozent dieser überwiegend gesunden Bevölkerungsstichprobe. Nur fünf Prozent der symptomatischen Frauen hatten nach eigenen Angaben einen Arzt konsultiert. (Madersbacher 2003). In der Gruppe der über 70-jährigen Frauen kann bei Durchsicht der vorhandenen Studien wohl angenommen werden, dass etwa jede dritte unter einer Form der Harninkontinenz leidet.
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Darüber spricht man nicht! Selbst der Hausarzt wird von Inkontinenzproblemen „verschont“. Der Tabubruch ist der wichtigste Schritt in der Diagnose.

Von Dr. Thomas Schuller, Ärzte Woche

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