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Bei Operationen wie der Konisation sind mögliche geburtshilfliche Komplikationen zu beachten.

Zustand nach Schlingenexzision (LLETZ).

Prof. Dr. Alexander Reinthaller Klinische Abteilung für allgemeine Gynäkologie und gynäkologische Onkologie Universitätsklinik für Frauenheilkunde, MedUni Wien

 

Wie obsolet ist die Messerkonisation?

Die adäquate, leitlinienkonforme Abklärung ist wichtig.

In Österreich wird die Messerkonisation noch häufig durchgeführt. Die Schlingenexzision ist aber in westlichen Industrieländern die am häufigsten angewendete Methode. Ein Vergleich der Methoden zeigt: Bei nicht abgeschlossener Familienplanung ist die Schlingenexzision die Methode der Wahl. Eine Messerkonisation sollte in dieser Situation vermieden werden. Ein früher häufig propagiertes „see and treat“ kann ebenfalls nicht mehr empfohlen werden. Bei höhergradigen Läsionen, die operativ behandelt werden, muss die Größe der Exzision so genau wie möglich an die Größe der Läsion angepasst werden.

 

Die Konisation stellt die etablierte Therapie von höhergradigen intraepithelialen Neoplasien der Zervix uteri (CIN) dar. Dabei kommen unterschiedliche Konisationstechniken zur Anwendung.

Die in den westlichen Industrieländern am häufigsten angewendete Methode ist die Schlingenexzision der Transformationszone oder auch „Large Loop Excision of the Transformation Zone (LLETZ)“ genannt. In Österreich ist allerdings auch die Messerkonisation noch immer eine häufig angewendete Operationstechnik. Andere Techniken wie Laserkonisation, Nadelexzisionen, aber auch ablative Verfahren kommen heute nur mehr sehr selten zum Zug.

Altersgipfel um das 30. Lebensjahr

Allgemein sind die unmittelbaren Komplikationsraten dieser Operation unabhängig von der angewandten Technik niedrig und die Erfolgsraten im Sinne von vollständiger Entfernung der Läsion hoch.

Da der Altersgipfel für das Auftreten von höhergradigen CIN um das 30. Lebensjahr liegt, sind mögliche Auswirkungen von Operationen an der Zervix uteri wie die Konisation bezüglich geburtshilflicher Komplikationen von besonderem Interesse.

Perioperative Morbidität gering

Die perioperative Morbidität der Konisation ist, unabhängig von der Technik, insgesamt gering. So konnten wir in einer eigenen Untersuchung im Rahmen einer „Matched pair study“ zeigen, dass bezüglich unmittelbarer postoperativer Komplikationen wie Nachblutung, Infektion, Zervikalstenosen kein signifikanter Unterschied zwischen Messerkonisation und LLETZ bestand. Auch im Hinblick auf Erfolgsraten (Entfernung der CIN im Gesunden) war kein signifikanter Unterschied festzustellen. Die Operationsdauer und die postoperative Hospitalisation waren in der Gruppe der Messerkonisationen signifikant höher (siehe Tabelle).

Die wahrscheinlich wichtigste unmittelbare Komplikation nach Konisation ist die Stenose des Zervikalkanals. Diese kann einerseits zu Beschwerden während der Menstruation führen bis hin zur Hämatometra und erschwert andererseits die Abnahme einer repräsentativen Zervixzytologie (Vorhandensein von Zellen der Transformationszone) in der Nachsorge. Die Häufigkeit einer Stenose des Zervikalkanals scheint abhängig zu sein von der Konusgröße (je größer, umso wahrscheinlicher) und dem Menopausenstatus (je älter, umso wahrscheinlicher). Nach Konisation findet sich eine nicht aussagekräftige Kolposkopie in 46,2–48,7 Prozent und eine Stenose des Zervikalkanals in 1–7,1 Prozent. Dies unterstreicht einmal mehr die Wichtigkeit einer der Größe der Läsion angepassten Resektion.

Geburtshilfliche Morbidität

In einer Metaanalyse von Arbyn et al. wurden 20 Kohortenstudien (eine prospektive, 19 retrospektive), die sich mit der Fragestellung einer möglichen Erhöhung von geburtshilflichen Komplikationen nach Konisation auch im Hinblick auf die verwendete Konisationstechnik beschäftigten, ausgewertet.

Dabei fanden sich folgende Ergebnisse: Die Messerkonisation war im Vergleich zu unbehandelten Frauen assoziiert mit einer signifikant erhöhten perinatalen Mortalität (Relatives Risiko [RR] 2,87, 95 % Confidence Intervall [CI] 1,42–5,81) sowie mit einer signifikant erhöhten Frühgeburtlichkeit vor der 32/34 Schwangerschaftswoche (RR 2,78, CI 1,72–4,51) und mit einer extremen Frühgeburtlichkeit unter 28/30 Schwangerschaftswoche (RR 5,33, CI 1,63–17,40) sowie mit einem signifikant erniedrigten Geburtsgewicht von unter 2.000 Gramm (RR 2,86, CI 1,37–5,97).

LLETZ und ablative Verfahren waren nicht mit einer signifikanten Erhöhung von geburtshilflicher Morbidität verbunden.

Andere Diathermieverfahren zur Exzision bzw. Konisation waren in Analogie zur Messerkonisation ebenfalls mit einer signifikant erhöhten perinatalen Mortalität, Frühgeburtlichkeit und niedrigem Geburtsgewicht verbunden.

Weiters scheint die Häufigkeit von geburtshilflicher Morbidität mit der Menge an entferntem Gewebe bzw. der Konushöhe verbunden zu sein. So konnten Noehr et al. zeigen, dass es mit zunehmender Konushöhe zu einem kontinuierlichen Ansteigen der Frühgeburtlichkeit kommt.

Schlussfolgerungen und klinische Konsequenzen

Alle Operationen zur Exzision von CIN der Zervix uteri scheinen mit einem gewissen Risiko, die geburtshilfliche Morbidität zu erhöhen, verbunden. Allerdings war die Messerkonisation im Gegensatz zur Schlingenexzision (LLETZ) assoziiert mit einer signifikanten Erhöhung der perinatalen Mortalität, der extremen Frühgeburtlichkeit und mit niedrigem Geburtsgewicht.

Diese Daten unterstreichen einmal mehr die Wichtigkeit einer adäquaten, leitlinienkonformen Abklärung von zytologisch auffälligen Befunden (Kolposkopie und Biopsie).

Niedriggradige Läsionen sollten möglichst konservativ, d. h. abwartend, behandelt werden.

Bei höhergradigen Läsionen, die operativ behandelt werden, muss die Größe der Exzision so genau wie möglich an die Größe der Läsion angepasst werden, um unnötigen Gewebsverlust zu vermeiden.

Bei nicht abgeschlossener Familienplanung ist die Schlingenexzision (LLETZ) die Methode der Wahl. Eine Messerkonisation sollte in dieser Situation vermieden werden. Ein früher häufig propagiertes „see and treat“ kann ebenfalls nicht mehr empfohlen werden.

 

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist nachzulesen im Magazin Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 5/2010.

© Springer-Verlag, Wien

Schlingenexzision (LLETZ) und Messerkonisation im Vergleich
 Schlingenexzision (LLETZ)Messerkonisation
Resektionsränder frei 73 (93 %) 68 (87 %)
Endozervikal nicht im Gesunden 3 (4 %) 7 (9 %)
Ektozervikal nicht im Gesunden 2 (3 %) 3 (4 %)
Postoperative Komplikationen (Blutung, Stenose) 1 (1,3 %) 2 (2,6 %)
Operationsdauer (min.) 10,8 16,5a
aP < 0,001

Von Prof. Dr. Alexander Reinthaller, Ärzte Woche 24 /2010

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