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Abb. 1: Z. n. Schlingenexzision (LLETZ)
 

Ist die Messerkonisation obsolet?

Die Wichtigkeit einer adäquaten, leitlinienkonformen Abklärung

Die Konisation stellt die etablierte Therapie von höhergradigen intraepithelialen Neoplasien der Zervix uteri (CIN) dar. Dabei kommen unterschiedliche Konisationstechniken zur Anwendung. Die in den westlichen Industrieländern am häufigsten angewendete Methode ist die Schlingenexzision der Transformationszone oder auch „Large Loop Excision of the Transformation Zone (LLETZ)“. In Österreich ist allerdings auch die Messerkonisation noch immer eine häufig angewendete Operationstechnik. Andere Techniken wie Laserkonisation, Nadelexzisionen, aber auch ablative Verfahren werden heute nur mehr sehr selten verwendet.

Allgemein sind die unmittelbaren Komplikationsraten dieser Operation unabhängig von der angewandten Technik niedrig und die Erfolgsraten im Sinne von vollständiger Entfernung der Läsion hoch. Da der Altersgipfel für das Auftreten von höhergradigen CIN um das 30. Lebensjahr liegt, sind mögliche Auswirkungen von Operationen an der Zervix uteri wie die Konisation bezüglich geburtshilflicher Komplikationen von besonderem Interesse.

Perioperative Morbidität

Die periopertive Morbidität der Konisation ist insgesamt unabhängig von der Technik gering. So konnten wir in einer eigenen Untersuchung im Rahmen einer „Matched pair study“ zeigen, dass bezüglich unmittelbarer postoperativer Komplikationen wie Nachblutung, Infektion, Zervikalstenosen kein signifikanter Unter- schied zwischen Messerkonisation und LLETZ bestand. Auch im Hinblick auf Erfolgsraten (Entfernung der CIN im Gesunden) war kein signifikanter Unterschied. Die Operationsdauer und die postoperative Hospitalisation waren in der Gruppe der Messerkonisationen signifikant höher (Tab. 1).

 

Die wahrscheinlich wichtigste unmittelbare Komplikation nach Konisation ist die Stenose des Zervikalkanals. Diese kann einerseits zu Beschwerden während der Menstruation führen bis hin zur Hämatometra und erschwert andererseits die Abnahme einer repräsentativen Zervixzytologie (Vorhandensein von Zellen der Transformationszone) in der Nachsorge. Die Häufigkeit einer Stenose des Zervikalkanals scheint abhängig zu sein von der Konusgröße (je größer umso wahrscheinlicher) und dem Menopausenstatus (je älter umso wahrscheinlicher). Nach Konisation findet sich eine nicht aussagekräftige Kolposkopie in 46,2–48,7 % und eine Stenose des Zervikalkanals in 1–7,1 %. Dies unterstreicht einmal mehr die Wichtigkeit einer der Größe der Läsion angepassten Resektion.

Geburtshilfliche Morbidität

In einer Metaanalyse von Arbyn et al. wurden 20 Kohortenstudien (1 prospektiv, 19 retrospektiv), die sich mit der Fragestellung einer möglichen Erhöhung von geburtshilflichen Komplikationen nach Konisation auch im Hinblick auf die verwendete Konisationstechnik beschäftigten, ausgewertet. Dabei fanden sich folgende Ergebnisse: Die Messerkonisation war im Vergleich zu unbehandelten Frauen assoziiert mit einer signifikant erhöhten perinatalen Mortalität (Relatives Risiko [RR] 2,87, 95 % Confidence Intervall [CI] 1,42–5,81) sowie mit einer signifikant erhöhten Frühgeburtlichkeit < 32/34 Schwangerschaftswoche (RR 2,78, CI 1,72–4,51) und extremen Frühgeburtlichkeit < 28/30 Schwangerschaftswoche (RR 5,33, CI 1,63–17,40) und einem signifikant erniedrigtem Geburtsgewicht von < 2000 g (RR 2,86, CI 1,37–5,97). LLETZ und ablative Verfahren waren nicht mit einer signifikanten Erhöhung von geburtshilflicher Morbidität verbunden. Andere Diathermieverfahren zur Exzision bzw. Konisation waren in Analogie zur Messerkonisation ebenfalls mit einer signifikant erhöhten perinatalen Mortalität, Frühgeburtlichkeit und niedrigem Geburtsgewicht verbunden.

Weiters scheint die Häufigkeit von geburtshilflicher Morbidität mit der Menge an entferntem Gewebe bzw. der Konushöhe verbunden zu sein. So konnten Noehr et al. zeigen, dass es mit zunehmender Konushöhe zu einem kontinuierlichen Ansteigen der Frühgeburtlichkeit kommt.

Schlussfolgerungen und klinische Konsequenzen

Alle Operationen zur Exzision von CIN der Zervix uteri scheinen mit einem gewissen Risiko, die geburtshilfliche Morbidität zu erhöhen, verbunden. Allerdings war die Messerkonisation im Gegensatz zur Schlingenexzision (LLETZ) assoziiert mit einer signifikanten Erhöhung der perinatalen Mortalität, der extremen Frühgeburtlichkeit und mit niedrigem Geburtsgewicht.

Diese Daten unterstreichen einmal mehr die Wichtigkeit einer adäquaten, leitlinienkonformen Abklärung von zytologisch auffälligen Befunden (Kolposkopie und Biopsie). Niedriggradige Läsionen sollten möglichst konservativ, d. h. abwartend behandelt werden. Bei höhergradigen Läsionen, die operativ behandelt werden, muss die Größe der Exzision so genau wie möglich an die Größe der Läsion angepasst werden, um unnötigen Gewebsverlust zu vermeiden.

Bei nicht abgeschlossener Familienplanung ist die Schlingenexzision (LLETZ) die Methode der Wahl. Eine Messerkonisation sollte in dieser Situation vermieden werden. Ein wie früher propagiertes „see and treat“ kann ebenfalls nicht mehr empfohlen werden.

Literatur

 

1 Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C, Raifu AO, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Prendiville W, Paraskevaidis E (2008) Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis. BMJ 337:a1284

2 Noehr B et al (2008) IGCS Biennial Meeting, Bangkog, Abstr. 2008_900

Tabelle 1 Schlingenexzision (LLETZ) vs. Messerkonisation
 Schlingenexzision (LLETZ)Messerkonisation
Resektionsränder frei 73 (93 %) 68 (87 %)
Endozervikal nicht im Gesunden 3 (4 %) 7 (9 %)
Ektozervikal nicht im Gesunden 2 (3 %) 3 (4 %)
Postoperative Komplikationen (Blutung, Stenose) 1 (1,3 %) 2 (2,6 %)
OP-Dauer (min.) 10,8 16,5a
aP < 0,001
Zur Person
Univ.-Prof. Dr. Alexander Reinthaller
Klinische Abteilung für allgemeine Gynäkologie und gynäkologische Onkologie
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-22
1090 Wien
Fax: ++43/1/40400-2907
E-Mail:

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