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HPV-Impfung nur für junge Mädchen?

Neue Daten

Die Impfungen gegen humane Papillomaviren wurden zur Prophylaxe des Gebärmutterhalskrebses entwickelt. Die primäre Zielgruppe waren daher am Anfang Mädchen und junge Frauen, die idealerweise mit Papillomaviren noch keine Kontakt hatten. Inzwischen ist es jedoch klar geworden, dass das Zervixkarziom eine zwar wichtige Erkrankung ist, aber die Vorstufen sehr viel häufiger sind und unsere Patientinnen und auch das Gesundheitssystem enorm belasten. Die Therapie der hochgradigen zervikalen intraepithelialen Neoplasie (CIN3) durch eine Konisation erhöht auch das Frühgeburtsrisiko und damit auch die neonatale Morbidität und Mortalität [1].

40 000 Teilnehmerinnen

In den großen Phase-III-Studien beider HPV-Impfstoffe mit mehr als 40.000 Teilnehmerinnen im Alter von 15–26 Jahren waren 95 % sexuell aktiv, und trotzdem hatte der größte Anteil dieser jungen Frauen keine akute (DNA-Nachweis an der Zervix) oder abgeheilte HPV-Infektion (Antikörper im Serum) nachweisbar. Die prophylaktische Wirkung betrug 93–100 % [2, 3]. In weiteren Analysen hat man gesehen, dass Infektionen mit mehr als einem der in den Impfstoffen enthaltenen HPV-Stämmen sehr selten sind (2 Stämme < 5 %, 3 Stämme < 1 %). Bei bestehender Infektion besteht trotzdem sofort ein hoher Schutz gegen die anderen Impfstämme: Ist die Infektion abgeklungen und nur mehr Antikörper im Blut nachweisbar, dann besteht auch gegen die gleichen Stämme ein 100 %iger Schutz [4]. Bei geimpften Frauen treten nach Konisationen oder Behandlungen von Genitalwarzen seltener Rezidive oder andere HPV- assoziierte Erkrankungen auf [5].

Zweiter Gipfel

Ab dem 50. Lebenjahr kommt es wieder zu einem Anstieg der Inzidenz von HPV-Infektionen, das Zervixkarzinom hat einen 2. Altersgipfel bei 65 Jahren. In einer Studie an 3800 Frauen im Alter von 24–45 Jahren lag die prophylaktische Wirksamkeit nach 4 Jahren bei 90 %, analysierte man auch die Frauen mit dem Nachweis einer HPV-Infektion, dann war die Wirkung noch immer ausgezeichnete 47 % [6-7].

Exponierte Gruppe profitiert

Gerade eine HPV-exponierte Bevölkerungsgruppe profitiert von der Impfung aufgrund des erhöhten Risikos. Dazu ein kleines Rechenbeispiel: Wenn in einer Bevölkerungsgruppe von 10.000 Frauen mit niedrigem Risiko 50 Erkrankungen pro Jahr auftreten und nach der Impfung keine einzige, beträgt die Effektivität der Impfung 100 %, es werden 50 Erkrankungsfälle eingespart. Kommt es in einer Gruppe mit hohem Risiko zu 150 Erkrankungen pro Jahr und nach der Impfung zu 100 Erkrankungen, dann beträgt die Effektivität nur 33 %, es werden aber ebenso 50 Erkrankungen verhindert. Diese Betrachtungsweise entspricht am besten dem wirklichen Leben und damit auch der „Public Health“ und wurde soeben durch eine internationale Forschergruppe unter unserer Mitwirkung publiziert [8].

Reduktion der Condylome

Weiters ist klar geworden, dass HPV-assoziierte Erkrankungen auch in der Scheide und an der Vulva vorkommen, der größte Teil der Genitalwarzen und der vulvären intraepithelialen Neoplasien (VIN) kann durch die quadrivalente HPV Impfung verhindert werden [9-10]. Da die Entwicklung von der HPV-Infektion zu Genitalwarzen nur wenige Monate dauert [11], ist hier bei entsprechender Durchimpfungsrate sehr rasch ein Effekt zu sehen. In Australien wurde ein konsequentes Impfprogramm durchgezogen, 80 % der Mädchen und jungen Frauen von 11- 26 Jahren sind dort geimpft. Nach nur einem Jahr kam es zu einer Reduktion der Condylome bei jungen Frauen um 50 %, bei (nicht geimpften) heterosexuellen Männern um fast 20 % [12]. Dies ist der erste Nachweis einer Herdenimmunität!

Buben und Männer

In Europa ist der quadrivalente Impfstoff für Buben von 9–15 Jahren zugelassen, in den USA inzwischen auch für junge Männer bis 26. Grund dafür ist eine 90 %ige Reduktion von Condylomen bei jungen Männern. Selbst in Hochrisikokollektiven kommt es zu einer Reduktion von analen Neoplasien [13]. Männer erkranken ebenfalls häufig an HPV-assoziierten Karzinomen, vor allem im Rachenbereich, aber auch an Penis und Anus. In Europa sind das über 10.000 Fälle pro Jahr, gleich viel wie Zervixkarzinome. Die Wirkung der Impfung auf diese Karzinome ist noch nicht in Studien untersucht, aber nicht unwahrscheinlich, werden diese Krebsarten vor allem durch HPV 16 ausgelöst. Männer haben noch häufiger Genitalwarzen als Frauen, bei diesen liegt das Lebenszeitrisiko bei über 10 % [14].

Die meisten Länder finanzieren HPV-Impfprogramm

Seit der ersten Zulassung einer HPV-Impfung im Jahre 2006 hat sich unser Bild wesentlich erweitert und ist auch viel differenzierter geworden. Die primäre Zielgruppe für Impfprogramme liegt aus Gründen der Kosteneffektivität weiterhin bei jungen Mädchen, in der individuellen Beratung kann aber die Impfung letztendlich allen Frauen bis 45 Jahren und auch jungen Männern empfohlen werden – selbst dann, wenn in der Anamnese bereits HPV-assoziierte Veränderungen nachgewiesen wurden. Österreich hat seit 2007 die Empfehlung des Impfausschusses des Obersten Sanitätsrates, dass alle Mädchen und Frauen von 9–26 Jahren und alle Buben von 9–15 Jahren über die Impfung beraten werden müssen, eine Verantwortung, die auch die Gynäkologie in hohem Masse betrifft. Alle westeuropäischen Länder mit Ausnahme von Finnland (effektives Vorsorgeprogramm) und Österreich (fehlender gesundheitspolitischer Wille) finanzieren die HPV-Impfung für die primäre Zielgruppe, besonders kostenorientierte Länder wie England sogar darüber hinaus.

Literatur

 

1 Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C, Raifu AO, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Prendiville W, Paraskevaidis E. (2008) Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis. BMJ 337:792-805.

2 Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, Perez G, Harper DM, Leodolter S, Tang GW, Ferris DG, Steben M, Bryan J, Taddeo FJ, Railkar R, Esser MT, Sings HL, Nelson M, Boslego J, Sattler C, Barr E, Koutsky LA. (2007) Females United to Unilaterally Reduce Endo/Ectocervical Disease (FUTURE) I Investigators. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases.N Engl J Med. 356:1928-43.

3 Paavonen J, Naud P, Salmerón J, Wheeler CM, Chow SN, Apter D, Kitchener H, Castellsague X, Teixeira JC, Skinner SR, Hedrick J, Jaisamrarn U, Limson G, Garland S, Szarewski A, Romanowski B, Aoki FY, Schwarz TF, Poppe WA, Bosch FX, Jenkins D, Hardt K, Zahaf T, Descamps D, Struyf F, Lehtinen M, Dubin G; HPV PATRICIA Study Group, Greenacre M. (2009) Efficacy of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by oncogenic HPV types (PATRICIA): final analysis of a double-blind, randomised study in young women. Lancet. 374:301-14.

4 Olsson SE, Kjaer SK, Sigurdsson K, Iversen OE, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, Perez G, Brown DR, Koutsky LA, Tay EH, García P, Ault KA, Garland SM, Leodolter S, Tang GW, Ferris DG, Paavonen J, Lehtinen M, Steben M, Bosch FX, Dillner J, Joura EA, Majewski S, Muñoz N, Myers ER, Villa LL, Taddeo FJ, Roberts C, Tadesse A, Bryan J, Maansson R, Vuocolo S, Hesley TM, Saah A, Barr E, Haupt RM. (2009) Evaluation of quadrivalent HPV 6/11/16/18 vaccine efficacy against cervical and anogenital disease in subjects with serological evidence of prior vaccine type HPV infection. Hum Vaccin. 5(10). [Epub ahead of print]

5 Joura EA, Garland SM, Paavonen J, Ferris DG, Sings HL, James MK, Haupt (2010) RM for the FUTURE I and II study group. Impact of Gardasil in women who have undergone definitve therapy. Abstract Eurogin, Monaco

6 Muñoz N, Manalastas R Jr, Pitisuttithum P, Tresukosol D, Monsonego J, Ault K, Clavel C, Luna J, Myers E, Hood S, Bautista O, Bryan J, Taddeo FJ, Esser MT, Vuocolo S, Haupt RM, Barr E, Saah A. (2009) Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in women aged 24-45 years: a randomised, double-blind trial. Lancet 373:1949-57.

7 Ferris D for the Future III steering committee. (2010) Quadrivalent HPV vaccine: End of study efficacy against HPV 6/11/16/18- related persistent infection and disease in women aged 24 to 45. Abstract Eurogin, Monaco

8 Muñoz N, Kjaer SK, Sigurdsson K, Iversen OE, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, Perez G, Brown DR, Koutsky LA, Tay EH, Garcia PJ, Ault KA, Garland SM, Leodolter S, Olsson SE, Tang GW, Ferris DG, Paavonen J, Steben M, Bosch FX, Dillner J, Huh WK, Joura EA, Kurman RJ, Majewski S, Myers ER, Villa LL, Taddeo FJ, Roberts C, Tadesse A, Bryan JT, Lupinacci LC, Giacoletti KE, Sings HL, James MK, Hesley TM, Barr E, Haupt RM. (2010) Impact of human papillomavirus (HPV)-6/11/16/18 vaccine on all HPV-associated genital diseases in young women. J Natl Cancer Inst. 102:325-39.

9 Joura EA, Leodolter S, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, Perez G, Koutsky LA, Garland SM, Harper DM, Tang GW, Ferris DG, Steben M, Jones RW, Bryan J, Taddeo FJ, Bautista OM, Esser MT, Sings HL, Nelson M, Boslego JW, Sattler C, Barr E, Paavonen J. (2007) Efficacy of a quadrivalent prophylactic human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like-particle vaccine against high-grade vulval and vaginal lesions: a combined analysis of three randomised clinical trials. Lancet 369:1693-702

10 Kjaer SK, Sigurdsson K, Iversen OE, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, Perez G, Brown DR, Koutsky LA, Tay EH, García P, Ault KA, Garland SM, Leodolter S, Olsson SE, Tang GW, Ferris DG, Paavonen J, Lehtinen M, Steben M, Bosch FX, Dillner J, Joura EA, Majewski S, Muñoz N, Myers ER, Villa LL, Taddeo FJ, Roberts C, Tadesse A, Bryan J, Maansson R, Lu S, Vuocolo S, Hesley TM, Saah A, Barr E, Haupt RM. (2009) A pooled analysis of continued prophylactic efficacy of quadrivalent human papillomavirus (Types 6/11/16/18) vaccine against high-grade cervical and external genital lesions. Cancer Prev Res (Phila Pa). 2:868-78

11 Garland SM, Steben M, Sings HL, James M, Lu S, Railkar R, Barr E, Haupt RM, Joura EA. (2009) Natural history of genital warts: analysis of the placebo arm of 2 randomized phase III trials of a quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) vaccine. J Infect Dis. 199:805-14.

12 Fairley CK, Hocking JS, Gurrin LC, Chen MY, Donovan B, Bradshaw CS. (2009) Rapid decline in presentations of genital warts after the implementation of a national quadrivalent human papillomavirus vaccination programme for young women. Sex Transm Infect 85:499-502. 6:

13 Palefsky J, for the male quadrivalent HPV vaccine efficacy trial team. (2010) Quadrivalent hPV vaccine efficacy against anal intraepithelial neoplasia in men having sex with men. Abstract Eurogin, Monaco

14 Kjaer SK, Tran TN, Sparen P, Tryggvadottir L, Munk C, Dasbach E, Liaw KL, Nygård J, Nygård M. (2007) The burden of genital warts: a study of nearly 70,000 women from the general female population in the 4 Nordic countries. J Infect Dis. 196:1447-54.

Zur Person
Univ.-Prof. Dr. Elmar A. Joura
Abteilung für Gynäkologie und gynäkologische Onkologie
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-22
1090 Wien
Fax: ++43/1/40400-2820
E-Mail:

Elmar A. Joura, Sophie Pils, Melanie Gatterer und Sepp Leodolter, Wien, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 5/2010

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