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Die asymptomatische Endometriumhyperplasie in der klinischen Praxis

Welches Screening ist sinnvoll?

Die asymptomatische Endometriumhyperplasie stellt weiterhin ein diagnostisches Dilemma in der Frauenarztordination dar. Eine Screeninguntersuchung für das Endometriumkarzinom ist nicht etabliert. Es gibt keine prospektiv-randomisierte, doppelblinde Studie, die einen Überlebensvorteil bzw. eine Morbiditäts- reduktion durch die Durchführung eines Vaginalultraschalls als Screeninguntersuchung beweist. Jedoch wird bei vielen gynäkologischen Untersuchungen aus anderen Indikationen ein Vaginalultraschall durchgeführt. Entdeckt man nun bei postmenopausalen Frauen ein verbreitertes Endometrium, stellt sich die Frage nach der diagnostischen bzw. therapeutischen Konsequenz. Oftmals wird in Österreich eine diagnostische Hysteroskopie bzw. Curettage empfohlen. Ab welchem Grenzwert der Endometriumbreite bzw. ob dies überhaupt sinnvoll ist, ist derzeit basierend auf den verfügbaren wissenschaftlichen Daten unklar.

Wenig Daten

Während sich viele wissenschaftliche Studien mit dem Thema der Postmenopausenblutung beschäftigten, gibt es erstaunlich wenige Arbeiten, die sich mit der „asymptomatischen postmenopausalen Endometriumhyperplasie“ beschäftigen.

Fleischer et al. untersuchten 1926 Frauen mit postmenopausaler Endometriumhyperplasie: 1833 Frauen hatten ein Endometrium ≤ 6 mm. In diesem Kollektiv betrug die Wahrscheinlichkeit für eine Endometriumpathologie 0,27 % (Adenokarzinom: n = 1, atypische Hyperplasie: n = 4). 42 Frauen wiesen eine Endometriumbreite von > 6 mm auf, darunter fand sich ein Fall eines Endometriumkarzinoms. Die Autoren schlussfolgerten, dass der vaginale Ultraschall einen hohen negativen, aber einen schlechten positiven Vorhersagewert hat.

Vuento et al. untersuchten 1074 postmenopausale Frauen mit Endometrium ≥ 4 mm, davon wurde bei 291 Frauen eine Endometriumbiopsie durchgeführt. Es zeigten sich 16 Fälle einer Endometriumhyperplasie und 6 Fälle von malignen Erkrankungen. Diese Daten weisen auf eine hohe Sensitivität, aber niedrige Spezifität auf.

Langer et al. untersuchten in einer im NEJM publizierten Studie 448 postmenopausale Frauen unter laufender HRT. Sie stellten ebenso fest, dass der vaginale Ul-traschall mit einem cut-off von 5 mm einen guten negativen, aber schlechten positiven Vorhersagewert hat.

Eine rezente Studie von Smith-Bindman et al. stellte die Frage „How thick is too thick?“. Es wurde eine theoretische Kohorte von postmenopausalen asymptomatischen Frauen konstruiert. Bei einem theoretischen cut-off von > 11 mm versus ≤ 11 mm doppelte Endometriumbreite betrug die Wahrscheinlichkeit für die Entdeckung eines Karzinoms 6,7 % versus 0,002 %. Eine weitere Arbeit von Schmidt et al. untersuchte den Wert der Hysteroskopie in der Abklärung der asymptomatischen Endometriumhyperplasie. 177 Frauen zeigten eine doppelte Endometriumbreite von ≥ 11 mm. Davon zeigten 13 Frauen eine adenomatöse Hyperplasie mit Atypien (Präkanzerose des Endometriumkarzinoms) bzw. ein Endometriumkarzinom (7,3 %). Eigene retrospektive Daten zeigten eine hohe Wahrscheinlichkeit von 15,7 % für das Vorliegen einer adenomatöse Hyperplasie mit Atypien oder eines Endometriumkarzinoms bei Frauen mit einer doppelten Endometriumbreite von ≥ 11 mm.

Cut off in Diskussion

Insgesamt weisen die verfügbaren wissenschaftlichen Daten auf ein erhöhtes Risiko für adenomatöse Hyperplasien mit Atypien bzw. Endometriumkarzinome bei asymptomatischen Frauen mit im Ultraschall festgestellter Endometriumhyperplasie hin. Ein (zu) niedriger cut-off von 4 oder 5 mm doppelte Endometriumbreite führt zu einer hohen Erkennungsrate, aber zu vielen unnötigen Interventionen. Derzeit erscheint ein cut-off von > 11 mm Endometriumbreite für eine weitere diagnostische Abklärung sinnvoll. Dies kann entweder eine diagnostische Hysteroskopie + Curettage bzw. auch eine Endometriumbiopsie in Lokalanästhesie sein. Derzeit läuft in Österreich eine „Register-Studie“ (FAME-ENDO-Studie, www.endometriumkarzinom.at), die versucht, den optimalen Grenzwert der Endometriumbreite zu etablieren. Die Patientenrekrutierung bis zur Interimsanalyse ist nahezu abgeschlossen, wir erwarten die ersten Daten Ende 2010 und erhoffen uns eine Bestätigung der derzeit geübten klinischen Praxis bzw. der derzeitigen Leitlinie.

Aktuelle Leitlinie

Die derzeit von der OEGGG publizierte Leitlinie empfiehlt basierend auf diesen Daten, dass eine invasive Abklärung bei asymptomatischen Frauen mit einer Endometriumhyperplasie > 11 mm überlegt werden sollte: Zitat aus der Leitlinie: „Aufgrund dieser Datenlage kann eine Intervention bei asymptomatischen Patientinnen ab einer Endometriumhöhe von > 12 mm empfohlen werden, wenngleich es KEINE GENERELLE Empfehlung gibt, das Endometrium bei postmenopausalen ASYMPTOMATISCHEN PATIENTINNEN überhaupt zu messen“.

Die Ergebnisse der FAME-ENDO-Studie werden uns diesbezüglich neue, interessante Daten liefern.

Zur Person
Univ.-Prof. Dr. Lukas Hefler
Landesklinikum Weinviertel Mistelbach
Liechtensteinstraße 67
2130 Mistelbach
Fax: ++43/2572/3341-4076
E-Mail:

Lukas Hefler, Sonja Kickmaier und Alexander Reinthaller, Mistelbach–Wien, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 5/2010

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