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Vaginalmykose – wann ist sie normal und wann nicht?

Wiederholt auftretende, symptomatisch verlaufende Sprosspilzinfektionen sind auf jeden Fall zu behandeln, zumal sie auch für Patientinnen häufig belastend sind.

Eine 25-jährige, verheiratete, kinderlose Frau, die einen selbstständigen, akademischen Beruf ausübt, hatte wegen einer eitrigen Dentalinfektion über eine Woche Amoxicillin und Clavulansäure eingenommen. Jetzt klagt sie seit zwei Tagen über Jucken an der Vulva, Brennen in der Scheide und einen gelblich-krümeligen Ausfluss.

 

Die Beschwerden traten zum vierten Mal im Jahr auf. Das Selbstwertgefühl der Patientin litt bereits darunter. Bei der Inspektion fiel eine starke Rötung des Introitus vaginae auf. Im ungefärbten Scheidenabstrich konnten unter dem Mikroskop Sprosspilze gesehen werden, die später in der Kultur als Candida albicans identifiziert wurden.

Was muss abgeklärt werden?

Die Beschwerden der Patientin mit Jucken an der Vulva, Brennen in der Scheide und einem lästigen gelblich-käsigen Fluor vaginalis treten oft akut auf, z. B. am Tag nach einem Geschlechtsverkehr, und können unbehandelt mehrere Tage anhalten. Bei starker Ausprägung einer Soorkolpitis besteht eine Impotentia coeundi.

Anamnestisch müssen bestimmte Risikofaktoren erfragt werden, wie vorangegangene Antibiotikatherapie, Diabetes, hormonelle Kontrazeption, Schwangerschaft oder vorangegangener Geschlechtsverkehr.

Viele Frauen erleben irgendwann einmal eine akute Vaginalmykose, aber die rekurrierende Erkrankung (Definition: mehr als viermal im Jahr) ist für viele Frauen eine Krux.

Bei der Untersuchung ist eventuell die Vulva gerötet. Charakteristisch ist aber die Rötung der Scheide, wobei gegebenenfalls weiße Belege aus Epithelzellen, Eiterzellen und Hefen an der Wand zu sehen sind. Es besteht ein verstärkter Fluor vaginalis, der gelblich-käsig-krümelig ist (bei der Aminkolpitis ist der Fluor bedingt durch Gardnerella vaginalis und andere Bakterien dünn, weiß-grau und hat einen fischartigen Geruch; bei Trichomoniasis ist der Fluor sehr dünn und grau). Bei Frauen in der Postmenopause verlaufen die Infektionen meist mitigiert.

Im Nativpräparat eines Vaginalabstrichs sieht der Gynäkologe mikroskopisch (40er-Objektiv) im Regelfall die Sprosszellen; Candida albicans kann schon in vivo Keimschläuche bilden (DD: Trichomonaden, die zappeln; bei Aminkolpitis sind die Clue Cells typisch; in ganz seltenen Fällen einmal an Oxyuren denken).

Eine Kultur ist nicht immer nö-tig, speziell aber bei rekurrierenden Infektionen sinvoll. Am häufigsten findet man Candida albicans. Zunehmend, vor allem bei rekurrierenden Infektionen, muss man mit Candida glabrata rechnen, speziell bei Frauen in der Postmenopause.

Bei lang anhaltenden Verläufen sind oft keine Erreger mehr sichtbar und kultivierbar. Dann zählen allein die klinische Diagnose und der Ausschluss anderer Ursachen. Manchmal werden diese Frauen fälschlicherweise sogar zum Psychiater geschickt.

Therapeutische Maßnahmen

  • Der bloße Nachweis von Candida im Scheidenabstrich verlangt keine Therapie. Sie ist nur bei klinischer Symptomatik erforderlich.
  • Berücksichtigt werden sollte, dass mehr als 80 Prozent der Frauen eine Selbstmedikation beginnt.
  • Eine topische Applikation von Antimykotika kann bei einer akuten Infektion helfen, wenn die Therapie zirka eine Woche lang angewendet wird.
  • Antimykotika gibt es in Form von Salben, Cremes, Vaginaltabletten oder Ovula wie etwa den alten Azolen, z. B. Clotrimazol oder Miconazol oder von Polyenen, z. B. Amphotericin B und Nystatin oder von Ciclopirox.
  • Lokale Antiseptika wie Povidon-Jod oder Hexetidinpräparate bzw. Ammoniumbasen sind ebenfalls einsetzbar. Da sie aber auch die lokale bakterielle Flora beeinträchtigen können, kann sich die Erholung verzögern.
  • In den USA wird noch die vaginale Applikation von 600 mg Borsäure pro Tag in Form von Gelatinekapseln über 14 Tage propagiert (wichtig: nicht während der Menstruation anwenden).

Vorgehen bei Rezidiven

  • Bei schwerer oder rezidivierender Vaginalmykose ist eine Einzelgabe von Fluconazol oral (400 mg) meist kurativ.
  • Bei Therapieversagen sollte man an eine Infektion mit C. glabrata denken. Diese Sprosspilze können primär gegen Fluconazol resistent sein.
  • Bei chronischen und vor allem rekurrierenden Verläufen muss eine länger anhaltende Therapie (7–14 Tage) oder auch eine intermittierende Therapie (alle vier Wochen während der lutealen Phase eine Woche lang Fluconazol 400 mg/die) verordnet werden, weil die Pilze auf den Epithelien einen Biofilm bilden. In dieser Lebensgemeinschaft sind die Pilze zwar nicht resistent gegenüber Azolen, aber doch weniger empfindlich.
  • Bei einer Schwangerschaft bzw. in der Stillzeit ist die orale Gabe von Azolen kontraindiziert, da die- se Substanzen auch diaplazentar übergehen und außerdem hohe Konzentrationen in der Muttermilch erreichen.
  • Die subjektiven Beschwerden der Patientin können durch topische Applikation von Kortisonsalben gelindert werden.

Empfehlungen zur Prävention

Bei rekurrierenden Infektionen hat die Prävention einen hohen Stellenwert:

  • Häufige Scheidenspülungen sollten unterlassen werden.
  • Gegebenenfalls sollte gleich nach einem Geschlechtsverkehr prophylaktisch eine lokale oder orale Therapie erfolgen.
  • Die Unterstützung der lokalen Bakterienflora durch Probiotika
    (z. B. Joghurt) oder Präbiotika (z. B. Glukose) kann in einigen Fällen hilfreich sein.
  • Empfehlungen für diätetische Maßnahmen beruhen auf Einzelbeobachtungen.
  • Bei Diabetes sollte der Verzehr von Zucker eingeschränkt werden.
  • Eine prophylaktische, topische Therapie in der 34. bis 36. Schwangerschaftswoche bei der kolonisier- ten, aber nicht manifest erkrank- ten Schwangeren zur Vermeidung der Infektion des Neugeborenen ist indiziert.

Ursachen einer Vaginalmykose

Sprosspilze im Vaginalabstrich sind nichts Außergewöhnliches. Viele Frauen im gebärfähigen Alter (etwa jede zehnte Nichtschwangere und jede dritte Schwangere) beherbergen sie in geringer Anzahl in der Scheide bzw. im Stuhl und im Mund, von wo ein Eintrag erfolgen kann.

Normalerweise wird die Vermehrung durch die dominierende Scheidenflora, die Laktobazillen, in Schach gehalten. Diese Bakterien bauen die Glukose aus den abgeschilferten Epithelzellen zu Laktat ab und senken damit den pH-Wert physiologischerweise unter 4,0–4,5 ab, was für das Wachstum der Pilze abträglich ist. Wird diese normale, protektive Bakterienflora durch Antibiotika, lokal applizierte Desinfektionsmittel oder auch durch zu häufiges Waschen (speziell mit alkalischen Seifen) bei übersteigertem Reinlichkeitsdrang gestört, steigt die Anfälligkeit gegen Sprosspilzinfektionen (oder andere Erreger). Auch durch häufigen und intensiven Geschlechtsverkehr kann es dazu kommen.

Auch kann die Präsenz von Östrogen einerseits die Scheidenwand verändern und andererseits auch direkt die Virulenz der Sprosspilze beeinflussen. In der lutealen Phase, speziell aber bei der Kontrazeption mit Östrogen und während einer Schwangerschaft, besteht ein deutlich erhöhtes Risiko einer Vaginalmykose. Die Pilze bleiben dann nicht nur im Lumen, sondern dringen in das Gewebe ein und lösen eine entzündliche Reaktion aus. Bei Diabetikern erhöht ein schlecht eingestellter Blutzuckerspiegel das Risiko. Im Einzelfall kann auch eine individuelle Empfänglichkeit für Sprosspilzinfektionen existieren, deren genetische und immunologische Begründung aber noch ungeklärt ist.

In wenigen Fällen kann eine Sprosspilzinfektion, wie die Trichomonaden, durch den Sexualpartner übertragen werden (dann ist es eine STD – sexually transmitted disease).

Korrespondenz:

Prof. Dr. Herbert Hof ist

im Labor Limbach, Abteilung Bakteriologie, Medizinisches Versorgungszentrum, Heidelberg, Deutschland, tätig.

 

Quelle: MMW-Fortschr. Med. Nr. 3/2010 (152. Jg.), Seite 36–37

Von Prof. Dr. Herbert Hof, Ärzte Woche 08 /2010

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