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Bei einem BMI von 30 steigt die Wahrscheinlichkeit einer schwangerschaftsinduzierten Hypertonie auf das Neunfache.
 

Hypertoniebehandlung in der Schwangerschaft

Im Rahmen eines Collegium publicum der Gesellschaft der Ärzte brachte Prof. Dr. Harald Zeisler ein Update zur Prävention der Präeklampsie.

Obwohl beachtliche Forschungsanstrengungen auf diesem Gebiet geleistet wurden, ist der Mechanismus der Präeklampsie noch immer nicht vollständig verstanden. Klar ist allerdings, dass sie – wie auch andere Formen der Hypertonie in der Schwangerschaft – immer noch mit einer beträchtlichen Morbidität und Mortalität bei Müttern und Föten einhergeht. Neuerdings liegen die Grenzwerte für schwere Präeklampsie bei 170 / 110 mmHg. Die Diagnose muss aber auch bei niedrigeren Werten gestellt werden, wenn das fetale Wachstum beeinflusst ist.

 

Für Prof. Dr. Harald Zeisler, Abteilung für Geburtshilfe und feto-maternale Medizin am AKH Wien, beginnt die optimale Schwangerenbetreuung mit einer exakten Anamneseerhebung. Die wichtigsten anamnestischen Risikofaktoren sind hier Antiphospholipid-Antikörper, Zustand nach Präeklampsie, BMI über 35, vorbestehender Diabetes mellitus, familiäre Belastung, vorbestehende Nierenerkrankung, Erstparität, Alter über 40 Jahre, Hypertonie und Autoimmunerkrankungen.

Primäre Prävention

Patientinnen mit wiederholten Aborten, intrauterinem Fruchttod oder Präeklampsie in der Anamnese sollten jedenfalls auf ein Antiphospholipid-Syndrom hin untersucht werden. Sind nämlich die entsprechenden Antikörper nachzuweisen, bietet sich als Therapieoption die Kombination von niedermolekularem Heparin (NMH) mit Acetylsalicylsäure (ASS) an. NMH sollte so früh wie möglich bis sechs Wochen postpartal gegeben werden und bei regelmäßiger Wehentätigkeit unterbrochen werden. ASS wird in der Dosis 100 mg/d bis längstens zur 36. Schwangerschaftswoche (SSW) gegeben. Zeisler: „Damit erhöhen Sie die Wahrscheinlichkeit für einen positiven Schwangerschaftsausgang von unbehandelt zehn Prozent auf doch – nach derzeitiger Studienlage – etwa 70 bis 80 Prozent.“

Eine wichtige Rolle dürfte die Adipositas spielen. „Bei einem BMI von 30 steigt die Wahrscheinlichkeit einer schwangerschaftsinduzierten Hypertonie auf das Neunfache“, erläuterte Zeisler. Der Arzt kann eine Ernährungsberatung anbieten mit dem Ziel, die Dyslipidämien auszugleichen, den Störungen der Hämostase vorzubeugen und die endotheliale Dysfunktion zu vermeiden. Zeisler: „Man geht mittlerweile davon aus, dass die endotheliale Dysfunktion bei der Präeklampsie für die Organmanifestation in der Spätschwangerschaft verantwortlich ist.“

Sekundäre Prävention

Zum Verhindern der Präeklampsie bei bereits schwangeren Frauen bleibt nach Studienlage von zahlreichen medikamentösen Angeboten letztendlich nur low-dose ASS übrig, und zwar bei Frauen mit schwerer Präeklampsie in der Anamnese. Hier konnte die Inzidenz der Präeklampsie um 19 Prozent gesenkt werden, die Frühgeburtlichkeit um acht Prozent und die perinatale Mortalität um 16 Prozent. Empfohlen werden 100 mg/d, idealerweise abends eingenommen, ab der 12., spätestens ab der 16. SSW und bis zur 36. SSW. Zeisler: „Zu einem früheren Beginn gibt es keine Daten, aber vermutlich spricht nichts dagegen.“ Über den Wert niedermolekularer Heparine in der Sekundärprävention der Präeklampsie in der Praxis ist laut Zeisler noch keine klare Aussage möglich.

Tertiäre Prävention

Wenn eine Präeklampsie oder eine schwangerschaftsbedingte Hypertonie bereits besteht, können zur Prävention von Komplikationen Antihypertensiva eingesetzt werden. Zeisler rät allerdings zur Vorsicht bei deren Einsatz.

Zunächst sollten – analog zu den Definitionen der Internisten – von 30 Messungen mehr als sieben über 140/90 liegen, bevor überhaupt von einer Hypertonie gesprochen werden kann. Für Patientinnen ohne vorbestehende Nierenerkrankungen, ohne Diabetes mellitus und ohne fetale Wachstumsrestriktion liegen die Grenzwerte bei 170/110. Pendeln die Messungen um die Grenzwerte herum, ist von einer Therapie abzusehen, da bei wenig positiven Effekten auf die Mutter mit zum Teil beträchtlichen Nebenwirkungen für das Kind gerechnet werden muss. Laut Leitlinien sollte die antihypertensive Therapie unter stationären Bedingungen eingeleitet werden, da nur hier die Notwendigkeit einer solchen Maßnahme wirklich gut eingeschätzt werden kann.

Medikamente der Wahl

Das Medikament der ersten Wahl ist Alpha-Methyldopa. Mögliche Nebenwirkungen sind eine hämolytische Anämie und eventuell eine Verminderung des Kopfumfangs beim Kind, die aber keine Auswirkungen auf dessen Entwicklung hat. Urapidil hat den Vorteil der starken Blutdrucksenkung, eines günstigen Nebenwirkungsprofils und weniger Kontraindikationen (Ausnahme: Aortenstenose). Es verbessert auch die metabolischen und respiratorischen Parameter und hat keinen Einfluss auf den intrakraniellen Druck. Allerdings ist der Gebrauch bei Präeklampsie off label.

Betablocker können eine fetale Wachstumsretardierung auslösen und sind muttermilchgängig. Bei Diuretika besteht die Gefahr der uteroplazentaren Perfusion. Wurde allerdings eine vor der Gravidität bestehende Hypertonie schon längere Zeit mit Diuretika behandelt, können sie weiter genommen werden. ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten sind potentiell teratogen, nephrotoxisch für Neonaten und können zu einem Oligohydramnion führen.

Nifedipin ist vor allem im ersten Trimenon nicht indiziert, da sich im Tierversuch embryotoxische und teratogene Effekte zeigten, kann aber im hypertensiven Notfall in der Dosierung 5 mg oral, gegebenenfalls mit Wiederholung nach 20 Minuten eingesetzt werden. Eine Alternative dazu ist Urapidil initial 6,25–12,5 mg i.v. als Bolus über zwei Minuten, danach als perfusorgesteuerte Dauerapplikation von 3–24 mg/h.

Von Livia Rohrmoser, Ärzte Woche 7 /2010

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