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Migrantinnen erhalten häufig zu hoch dosierte oder nicht indizierte Arzneien.
Foto: Privat

Dr. Ayşe Altunbay Universitätsklinik für Frauenheilkunde, MedUni Wien

 

Ratlosigkeit in der Praxis

Türkische Migrantinnen mit somatoformer Schmerzstörung in der Gynäkologie.

Der chronische Unterbauchschmerz ohne organischen Befund ist die häufigste somatoforme Schmerzstörung in der gynäkologischen Praxis. Besonders schwierig wird die Abklärung bei Migrantinnen. Eine Studie geht dem Sachverhalt jetzt auf den Grund.

 

Es handelt sich beim chronischen Unterbauchschmerz (Chronic Pelvic Pain, CPP) um eine nichtzyklische Schmerzstörung im Unterbauch über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten. Es bildet die Indikation von 10–35 Prozent der Laparoskopien und zehn Prozent der Hysterektomien (Jansen, 1990; Walker et al., 1992; Reiter, 1990; Hodgkiss & Watson, 1994; Mathias et al., 1996). Zirka zehn Prozent der gynäkologischen Konsultationen finden wegen CPP statt, und diese Patientinnen konsumieren einen übermäßig hohen Anteil der zeitlichen und finanziellen Ressourcen. Nach multidisziplinären Untersuchungen kann in mehr als 50 Prozent der betroffenen Frauen keine begleitende organische Pathologie gefunden werden (Reiter & Gambone, 1991; Mahmood et al., 1991; Peters et al. 1991).

Mit einer Prävalenz von 15–20 Prozent bei Frauen im gebärfähigen Alter (Matthias et al., 1996; Richter, 1998), bildet CPP ohne organische Pathologien eine große Herausforderung vor allem in der Gynäkologie und der Psychiatrie. Das Fehlen eines diagnostisierbaren organischen Befundes führte zu der Überlegung der Rolle der psychosozialen Faktoren bei der Entstehung der Schmerzen. Die Assoziation von CPP und psychopathologischen Faktoren, wie Depression, Somatisierung, Angststörung, Persönlichkeits- und Affektstörungen und ‚life events’ – vor allem sexuelle Belästigung – in der Kindheit wurde durch wissenschaftliche Studien mehrmals bestätigt (Ehlert et al., 1999). Ein wichtiger Anteil dieser Frauen zeigte noch eine reduzierte Lebensqualität und beeinträchtigte Sexualität (Mathias et al., 1996; Harrop-Griffiths, 1988). CPP ist noch immer eine unklare Erkrankung mit einer geschätzten Prävalenz von 33% (Heinberg LJ et al., 2004). Eine spezifische Fokussierung auf CPP in der klinisch-gynäkologischen und psychiatrischen Forschung ist daher notwendig.

Somatisierung bei Migrantinnen

Die Diagnose und die Behandlung von CPP sind bei Immigrantinnen viel komplizierter, da hier migrationsbedingte Stressfaktoren und kulturelle Unterschiede mit im Spiel sind. Dadurch entsteht ein höheres Ausmaß an Frustrationen für die immigrierten Patientinnen und ihre ÄrztInnen. Um diese doppelte Herausforderung in der Versorgung der Immigrantinnen bewältigen zu können, sind empirische Daten notwendig, um Ärztinnen und Ärzte für die Assoziationen zwischen kulturellen Hintergründen der Patientinnen und psychologischen Prozessen bei CPP zu sensibilisieren. Eine Studie des Bundesministeriums für Gesundheit und Frauen zeigt, dass ungefähr eine Million Menschen mit Migrationshintergrund in Österreich leben, mit einer Akkumulierung im Bundesland Wien. Dies entspricht einem Anteil von zehn Prozent der gesamten Bevölkerung (BMGF, 2005).

Unabhängig von den Motiven der Migrationsentscheidung, beeinflusst der Migrationsakt den Gesundheitszustand (Gardemann J, 2001; Bollini & Siem, 1995; Elkeles & Seifert, 1996). In Folge von Diskriminierung, Kulturschock, Entfremdung, Familiendesintegration und Verlusterlebnissen leiden viele unter psychischen Problemen. Fehlende sprachliche Kompetenz stößt oft auf fehlende transkulturelle Kompetenz des medizinischen Personals. Das Bundesministerium für Gesundheit betont den enormen Mangel an Daten über Migrantinnen und Migranten im Gesundheitswesen in Österreich und macht auf die schwerwiegenden Konsequenzen vor allem „in sensiblen Abteilungen wie Gynäkologie und Psychiatrie“ aufmerksam. Forschung über die kulturellen, traditionellen, religiösen und migrationsspezifischen Besonderheiten ist ein essenzieller Schritt, um Strategien für Integration zu entwickeln (BMGF, 2005).

Die Diagnose von Depression und somatoformen Störungen bei Migrantinnen wird durch multiple Faktoren erschwert. Erstens sind nostalgische Gefühle, Heimweh und Hilflosigkeit unter ihnen verbreitet. Ob es sich dabei um einen reaktiven adaptiven Prozess oder um eine pathologische Depression handelt, kann nicht so leicht unterschieden werden. Zweitens erfährt ein Großteil der Migrantinnen als Folge von Umweltfaktoren und intrapsychischen Ressourcen multiple, wiederholte stressvolle Lebensereignisse mit meist komplexen emotionalen Reaktionen. Depressive Symptome treten öfters gemischt mit migrationsassoziierter „Angst“ und „Aggression“ auf, welche eine genauere Beurteilung ihres psychischen Zustands erschweren. Drittens kommt erniedrigter sozioökonomischer Status dazu, was bei der Evaluierung der Somatisierung besonders wichtig ist. Laut „Migration-Stress-Hypothese“ kann daher erwartet werden, dass somatisierende Migrantinnen im Vergleich zu den Einheimischen erhöhte Psychopathologie und psychische Komorbidität aufweisen.

Alles ein Mittelmeer-Syndrom?

Eine andere Hypothese lautet, dass die erhöhten Somatisierungstendenzen bei Migrantinnen auf kulturelle Faktoren – und nicht die Migration – zurückzuführen sind. Manche Studien begründen die verbreitete Somatisierung bei Migrantinnen damit, dass depressive Patientinnen aus östlichen Kulturen sich primär auf ihre somatischen Symptome konzentrieren. Im deutschsprachigen Raum wird dies als „Mittelmeer-Syndrom“ bezeichnet. Ihm liegt die Annahme zugrunde, dass Menschen – vor allem Frauen – aus dem Mittelmeerraum schmerzempfindlicher sind bzw. ihre Schmerzen im Vergleich zu den Europäern intensiver äußern. Als kulturell kodierte Ausdrucksweise vermitteln somatische Symptome oft Unbehagen und Besorgnis, die anderen Individuen innerhalb desselben sozialen Milieus klar sind, aber für Außenstehende wahrscheinlich andere Bedeutungen vermitteln (Kirmayer, 1998).

Die Vernachlässigung der kulturellen Faktoren verursacht unvollständige und nicht selten falsche Diagnosestellungen im medizinischen Alltag (Favazza, 1985; Gaw, 1982). Auf der anderen Seite kann eine übermäßige Interpretation somatischer Symptome als „kulturbedingt“ dazu führen, dass wichtige organische Erkrankungen übersehen werden. Deshalb sollen die Konzepte „Über-Diagnose“ (z. B. die Missinterpretation kultureller Verhaltensweisen als pathologisch) und die „Unter-Diagnose“ (z. B. die Missinterpretation somatischer und psychischer Symptome als kulturell bedingte Verhaltensweisen) bei der Diagnoseerstellung unbedingt beachtet werden (Lin, 1990). Studien berichten über eine Unterversorgung von Migrantinnen im Bereich der Prävention und Aufklärung über die Angebote des Gesundheitssystems, wobei gleichzeitig Medikamente zu hoch dosiert und häufig auch nicht indiziert verordnet werden (Brucks et al., 2003).

Um die Beziehung zwischen Migration, Depression, Psychopathologie, psychischer Komorbidität und Lebensqualität bei chronischen Unterbauchschmerzen zu bestimmen, werden wir die Ergebnisse der psychometrischen Fragebögen und des strukturierten klinischen Interviews von türkischen Migrantinnen mit CPP in Österreich mit denen der österreichischen CPP-Patientinnen in Österreich und türkischen CPP-Patientinnen in der Türkei vergleichen. Dadurch werden Daten über die Assoziationen von Migration, Kultur und psychologischen Prozessen von CCP vermittelt, die zur Entwicklung neuer therapeutischer Strategien für die Behandlung der CPP-Patientinnen mit nicht österreichischer Herkunft beitragen sollen.

 

 

Literaturliste

BMGF (Bundesministerium für Gesundheit und Frauen, Österreich). 2005. Interkulturelle Kompetenz im Gesundheitswesen

BRUCKS, U., WAHL, W.B. 2003. Über-, Unter-, Fehlversorgung? Bedarfslücken und Strukturproblemen in der ambulanten Gesundheitsversorgung von Migrantinnen und Migranten. In: BORDE, T., DAVID, M. (Hrsg.). Gut Versorgt? Migrantinnen und Migranten im Gesundheits- und Sozialwesen. Frankfurt am Main: Mabuse Verlag

EHLERT, U., HEIM, C., HELLHAMMER, D.H. 1999. Chronic Pelvic Pain as a Somatoform Disorder. Psychother Psychosom 68: 87-94.

ELKELES, T., SEIFERT, W. 1996. Immigrants and health: unemployment and health-risk of labour migrants in the Federal Republic of Germany. Social Science and Medicine 43: 1035-1047. In: RAZUM, O., ZEEB, H., AKGÜN, H.S., YILMAZ, S. 1998 Low overall mortality of Turkish residents in Germany persists and extends into a second generation: merely a healthy migrant effect?  Tropical Medicine and International health 3 (4): 297-303.

GARDEMANN, J. 2001. Migration und Gesundheit – der öffentliche Gesundheitsdienst in der Koordination gesundheitlicher Vielfalt. Gesundheitswesen 63 (Sonderheft), 2: 115-119.

GAW, A. (Ed.). 1982. Cross-cultural psychiatry. Boston: John Wright PSG Inc

HARROP-GRIFFITHS, J., KATON, W., WALKER, E., HOLM, L., RUSSO, J., HICKOK, L. 1988. The association between chronic pelvic pain, psychiatric diagnoses, and childhood sexual abuse. Obstet Gynecol 71: 589-594.

HEINBERG, L.J., FISHER, B.J., WESSELMANN, U., REED, J., HAYTHORNTHWAITE, J.A. 2004. Psychological factors in pelvic/urogenital pain: the influence of pain versus sex. Pain 108: 88-94.

HODGKISS, A.D., WATSON, J.P. 1994. Psychiatric morbidity and illness behaviour in women with chronic pelvic pain. J Psychosom Res 38: 3-9.

JANSEN, B. 1990. Pelipathic. In: SCHULZE, C. (ed): Gynäkopsychologie. 43-46. Tübingen, DGVT Verlag

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MAHMOOD, T.A., TEMPLETON, A.A., THOMSON, L., FRASER, C. 1991. Menstrual Symptoms in Women with Pelvic Endometriosis. Br J Obstet Gynecol 98: 558.

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Von Dr. Ayşe Altunbay und Prof. Dr. Walter Tschugguel, Ärzte Woche 7 /2010

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