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Abb. 1: Sondierung der A. uterina links vor der Embolisation.

Abb. 2: Mikrokatheterangiografie vor der Embolisation.

Abb. 3: Nach der Embolisation. Blut- und Sauerstoffzufuhr sind abgeschnitten, es kommt zur ischämischen Nekrose.

Foto: Privat

Prim. Dr. Peter Waldenberger Ärztlicher Leiter der Diagnostischen und Interventionellen Radiologie, Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz

 
Gynäkologie und Geburtshilfe 17. September 2009

Kleiner Eingriff – große Wirkung

Der durch die Uterusarterienembolisation bewirkte „Myominfarkt“ ist eine effektive und sichere Alternative zur operativen Behandlung des symptomatischen Uterus myomatosus.

In den vergangenen zehn Jahren hat sich die Uterusarterienembolisation (UAE) auch in Österreich zunehmend etabliert. Diese Methode ist ein minimalinvasives Behandlungsverfahren bei Patientinnen mit myombedingten Beschwerden und eröffnet neue Möglichkeiten bei der Therapieindividualisierung beim Uterus myomatosus.

 

Grundsätzlich ist als Basis der Therapiefestlegung eine umfassende fachärztlich-gynäkologische Untersuchung durchzuführen. Dabei ist aus radiologischer Sicht mindestens ein bildgebendes Verfahren – Magnetresonanztomografie (MRT) oder Ultraschall – in der Abklärung notwendig.

Methode im Detail

Über einen transfemoralen, transarteriellen Zugang erfolgt die Sondierung der A. uterina mittels coaxialer Mikrokatheter beiderseits. Die Embolisation erfolgt durch Einschwemmen von Mikropartikeln in einer Größe von 500–900 μm. Dadurch werden die Arterien, die das Myom mit Blut versorgen, blockiert, was zu ischämischer Nekrose, hyalinem Umbau und Größenreduktion des Myoms führt (siehe Abbildungen 1 bis 3)

Indikationen

Indiziert ist die Uterusarterienembolisation beim symptomatischen Uterus myomatosus, bei Patientinnen mit multiplen und großen Myomen, eingeschränkter Operabilität und abdominellen Voroperationen. Darüber hinaus müssen auch absolute und relative Kontraindikationen berücksichtigt werden.

 

Absolute Kontraindikationen:

  • Submuköse Myome Typ 0 und I – nach den Kriterien der European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE)
  • V. a. Malignom
  • Patientin in der Postmenopause
  • Schwangerschaft
  • Akuter Genitalinfekt
  • Manifeste Hyperthyreose/Floride Thyreoditis bei hyperthyreoter Stoffwechsellage
  • Geplante oder laufende Radiojodtherapie

 

Relative Kontraindikationen:

  • Versorgung der Myome über eine A. ovarica
  • Subseröse gestielte Myome
  • Kontrastmittelallergie
  • Allergie auf Lokalanästhetika
  • Latente Hyperthyreose
  • Niereninsuffizienz
  • Liegendes IUP
  • Nicht abgeschlossene Familienplanung
  • Immunsuppression
  • GnRH-Vorbehandlung in den vorausgegangenen drei Monaten

Bei Kinderwunsch

Die UAE ist keine Methode im Rahmen der Kinderwunschbehandlung. Bevor bei nicht abgeschlossener Familienplanung eine Hysterektomie in Erwägung gezogen wird, sollte die Möglichkeit einer UAE geprüft werden. Für Patientinnen mit Kinderwunsch ist die Rolle der UAE als Behandlungsoption nicht geklärt. Es existieren bisher keine prospektiv erhobenen Daten, deren Ergebnisse eine Aussage über den Einfluss der Uterusarterienembolisation auf Fertilitätsrate und Schwangerschaftsausgang zulassen.

Strahlenschutz und Medikation

Dem Strahlenschutz kommt bei der UAE eine besondere Bedeutung zu. Wesentlich ist die Verwendung einer gepulsten Durchleuchtung sowie die Reduktion von Serienangiografien und Schrägprojektionen. Die Durchschnittswerte für das Flächendosisprodukt sollten unter 50 Gy/cm2 liegen. Die Strahlenbelastung entspricht mit einer geschätzten effektiven Dosis von durchschnittlich 30  mSv in etwa zwei bis drei Abdominal-CT-Aufnahmen.

Vor dem geplanten Eingriff wird eine Single-shot-Antibiose empfohlen. Die Durchführung einer peri- und postinterventionellen Schmerztherapie ist obligat, wobei die Embolisation selbst weitgehend schmerzfrei verläuft. Die postinterventionelle Betreuung sollte idealerweise durch ein Schmerzteam erfolgen.

Nebenwirkungen und Therapieerfolg

Bei jeder Art von Embolisation kommt es zum sogenannten Post-Embolisations-Syndrom mit Schmerzen, Fieber, Leukozytose und CRP-Anstieg. Als relevante Nebenwir- kung der UAE ist ein verstärkter vaginaler Ausfluss möglich, der in den ersten Wochen nach der Behandlung normal sein kann. Menorrhagien, krampfartige Unterbauchschmerzen oder Abgang von Gewebsteilen können bei sich submukös verlagernden Myomen auftreten. In Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik kann eine hysteroskopische Myomresektion oder eine vaginale Myomabtragung wie bei einem Myoma in statu nascendi angezeigt sein.

Im Vordergrund der Abschätzung eines Therapieerfolges nach Uterusarterienembolisation steht weniger die Volumenreduktion eines dominanten Myoms (50 bis 60 Prozent) bzw. des gesamten Uterus (40 bis 50 Prozent) nach der Behandlung, sondern vielmehr die Besserung oder das völlige Verschwinden der von der Patientin angegebenen myombedingten Beschwerden: Hypermenorrhö 90 Prozent, volumsbedingte Beschwerden 88 bis 92 Prozent, Beschwerdefreiheit in zirka 85 Prozent.

Eine regelmäßige fachärztlich-gynäkologische und radiologische Nachsorge nach Uterusarterienembolisation wird empfohlen. Bildgebende Verfahren sind hilfreich (Sonografie, Magnetresonanztomografie). Bei fehlendem Therapieerfolg, also keiner Symptombesserung und/oder Größenkonstanz der Myome oder Auffälligkeiten in der Bildgebung (Größenzunahme von Myomen und/oder fehlende Devaskularisation), ist eine weiterführende Abklärung notwendig.

Zusammenfassung

Für Frauen mit symptomatischen Myomen ist die Uterusarterienembolisation eine sinnvolle, wirksame und durch vergleichende Studien validierte Alternative zur Hysterektomie und Myomenukleation. Die konsequente Registrierung von Langzeitergebnissen, Rezidivraten und Nebenwirkungen vorausgesetzt, stellt die UAE eine Bereicherung im Behandlungsspektrum von symptomatischen Uterusmyomen dar. Durch zunehmende Kooperation und Aufbau von interdisziplinären Zentren wird die Methode noch mehr Verbreitung finden und mehr Patientinnen zugänglich sein.

Von Prim. Dr. Peter Waldenberger, Ärzte Woche 38 /2009

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