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Beeinflusst die IVF-Gesetzgebung unser ärztliches Handeln?

Aufgrund der derzeitigen demographischen Entwicklung hat sich der österreichische Staat entschlossen, unter anderem auch die Behandlung der ungewollten Sterilität finanziell zu unterstützen, wenngleich diese Erkrankung leider als solche bei uns noch nicht anerkannt ist und damit aus der vollständigen Kostenübernahme herausfällt.

Trotz bewiesener Sinnhaftigkeit der intrauterinen Insemination ist jedoch durch das IVF-Fonds-Gesetz eine Unterstützung dieser Maßnahme nicht vorgesehen. Die Sozialversicherungen berufen sich in ihren ablehnenden Bescheiden auf die vorhandene Gesetzgebung und auf das Fortpflanzungsmedizingesetz, die eben die Insemination als artifizielle Befruchtung beschreiben.

Gleichheitsgrundsatz verletzt

Ein weiteres Problem des Fortpflanzungsmedizingesetzes ist, dass zwar die Samenspende bei Azoospermie erlaubt, jedoch die Eizellspende verboten ist. Die Begründung, dass das geborene Kind dann eine geteilte Mutterschaft – einmal eine genetische, einmal eine natale – hätte, verhindert in bestimmten Fällen nicht, dass der Gleichheitsgrundsatz (das männliche Geschlecht ist besser gestellt als das weibliche) verletzt wird. Besonders brisant ist die Folgerung aus dem Fortpflanzungsmedizingesetz (FMedG): Auf der einen Seite ist die Präimplantationsdiagnostik verboten, auf der anderen Seite jedoch die genetische Abklärung in der Schwangerschaft gestattet – manchmal sogar gefordert. Viele Ethiker kritisieren, dass damit der noch nicht transferierte Embryo einen höheren Schutz als der bereits lebende Fet intrauterin genießt. Aber auch das österreichische IVF-Fonds-Gesetz hat Passagen, die trotz guter Absicht gelegentlich das Gegenteil bewirken.
Durch das IVF-Fonds-Gesetz werden in Österreich finanzielle Belange sowie Unterstützungsmaßnahmen der betroffenen Paare geregelt. Das FMedG reguliert die Besonderheit der Institute sowie die Behandlungsmaßnahmen. Die österreichische Gesetzeslage ist im Vergleich durchaus sinnvoll. Allerdings gibt es auch Punkte, die von vielen Juristen problematisch gesehen werden.

Inseminationsversuche forcieren

In Österreich fallen hormonell bedingte Sterilitäten, die durch Hormongaben auf natürliche Art behandelt werden können, in die Leistungen der Sozialversicherungen, wodurch für die Patientinnen bis auf die Rezeptgebühr keine Kosten entstehen. Maßnahmen der In-vitro-Fertilisation werden durch den IVF-Fonds von den Kosten her zu 70 Prozent abgefangen. Leider wurden schon im Jahre 2000 jene Patienten nicht beachtet, die bei geringem androgenen Faktor des Mannes mittels Insemination behandelt werden. Begründet wird dies damit, dass das FMedG die Insemination als artifiziellen Eingriff beschreibt. Es ist damit klar, dass aufgrund der niedrigen Erfolgsquoten auf der einen und aufgrund der hohen Behandlungskosten auf der anderen Seite (keinerlei finanzielle Hilfe) wahrscheinlich trotz entgegengesetzter Gesetzeslage des FMedG zu früh ICSI-Versuche durchgeführt werden. Nachdem IVF/ICSI gegenüber der Insemina­tion der wesentlich teurere und aufwändigere, aber auch für die Frau der potenziell gefährlichere Eingriff ist, ist die fehlende Unterstützung der Insemination ein Problem! Es würde die zusätzliche Hereinnahme von vier Inseminationsversuchen nicht mehr Geld kosten, da eine 70-Prozent-Unterstützung finanziell hier im Vergleich zu ICSI deutlich geringer wäre und in vielen Fällen mit Erreichen einer Schwangerschaft Kosten für das teurere IVF/ICSI wegfielen. Der Vorschlag an den Gesetzgeber lautet daher, unabhängig von nachher notwendigen ICSI- Versuchen bei gegebener Indikation im Vorfeld für vier Inseminationsversuche aufzukommen.

Eispende erlauben

Das FMedG sieht vor, dass auf der einen Seite zwar die Samenspende im Rahmen der heterologen Insemination erlaubt, auf der anderen Seite die Eizellspende verboten ist. Dies bedeutet, dass hier bei einem Verlust beider Hoden zwar ein Mann noch völlig regulär und im Rahmen des Gesetzes Vater werden darf, bei ähnlichen Situationen (Verlust beider Ovarien) nur eine illegale Eizellspende der Frau zur Mutterschaft helfen kann.

Schwangerschaften gleichstellen

In Österreich werden aus finanziellen Gründen nur vier Versuche finanziell unterstützt. Misslingt eine Schwangerschaft, unterstützt der Staat wiederum vier Versuche bis zum Erreichen der nächsten Gravidität. Leider enden nicht alle Schwangerschaften mit einer Geburt, sondern ein Teil bringt einen Abortus mit sich. In den Ausführungsbestimmungen wird nun verlangt, dass die Definition einer erfolgreichen Schwangerschaft eine positive Herzaktionen ab der fünften Woche nach Embryotransfer beinhaltet, auch wenn etwa drei Tage später ein „missed abortion“ festgestellt wird. Ist diese Voraussetzung gegeben, werden erneut vier Versuche unterstützt. Ist jedoch nur ein Fruchtsack ohne Embryo oder ein Embryo ohne Herzaktion sichtbar, wird dieser Versuch als Fehlversuch gewertet.
Unlogisch ist auch, eine Schwangerschaft ohne Herzaktion nicht als Erfolg zu werten, jedoch eine Tubar­schwangerschaft schon. Hier wäre der Vorschlag, dass es reichen müsste, nach dem IVF/ICSI-Versuch eine Schwangerschaft, bildlich dokumentiert (Fruchtsack oder Extrauteringravidität), festzustellen. Es muss jedenfalls zu einer Gleichstellung zwischen Tubarschwangerschaft und einem im Ultraschall darstellbaren Abortgeschehen kommen.

Laparoskopien einsparen

Ebenso problematisch sind die Bestimmungen bei einer Endome­triose. Hier ist die Anspruchsvoraussetzung misslungen, weil der Fonds neben der funktionellen Sterilität auch den histologischen Nachweis der Endometriose verlangt, obwohl eine sehr hohe Korrelation zwischen der optischen laparoskopischen Diagnostik und dem histologischen Befund besteht. Genau dieser histologische Befund ist es, der aus Unkenntnis oft nicht in Form einer Probeexcision erbracht wird, wobei aber fast immer eine Bilddokumentation besteht. Eigentlich müsste nun das reproduktionsmedizinische Institut eine weitere laparoskopische Abklärung anordnen, nur um dem Gesetz Genüge zu tun. Es ist aber der Patientin kaum zumutbar, sich nur wegen einer Begriffbestimmung nochmals einer Operation mit ihren möglichen Komplikationen zu unterziehen. Die Forderung könnte dadurch entschärft werden, dass die „Muss“- durch eine „Soll“-Bestimmung ersetzt wird.

Kryo-Zyklen unterstützen

In Österreich entstehen durch die Möglichkeit, mehrere Eizellen zu befruchten, gelegentlich überzählige Embryonen, die eingefroren und später einem Kryo-Zyklus zugeführt werden. In einem Prozent aller IVF-Fonds-Zyklen werden aufgetaute Embryonen verwendet, die wiederum eine Schwangerschaftsrate von knapp über 20 Prozent haben. Dies kostet nur Bruchteil eines Vollversuches, daher entschließen sich viele Patienten, diesen Versuch privat zu bezahlen, um keinen IVF-Frisch-Versuch zu opfern. Die Weisung der Fonds-Behörde, auch diese Kryoversuche jedenfalls über den Fonds zu verrechnen, ist nach Meinung der Autoren nicht zulässig. Dies greift in den Privatvertrag zwischen Anstalt und Patientin ein. Eine sinnvolle Lösung wäre, Kryo-Zyklen mit 70 Prozent der Kosten zu unterstützen, sie jedoch generell nicht mehr zu einem von vier Versuchen zu zählen. Diese Vorgangsweise hätte unter anderem den großen Vorteil, dass diese Maßnahme vermehrt zu einem single-embryo-transfer führen könnte. Untersuchungen beweisen, dass durch eine gezielte Förderung von single-embryo-transfers insbesondere die Kosten auf den neonatologischen Stationen deutlich gesenkt wurden.

Präimplantationsdiagnostik

Im Gegensatz zu den meisten Ländern besteht in Österreich die gesetzliche Bestimmung, dass die Präimplantationsdiagnostik, im Gegensatz zur Polkörperchendiagnostik, verboten ist. Die paradoxe Folge: Der noch nicht der Mutter rücktransferierte Embryo genießt einen höheren Schutz als das intrauterine Kind, an dem bekanntlich jederzeit eine genetische Abklärung vorgenommen werden kann. Es gibt viele Erkrankungen, die von einer Änderung dieses Gesetzes profitieren könnten. Etwa könnte damit einem Paar, das bereits zwei Kinder mit zystischer Fibrose aufzieht, zu einem gesunden Kind verholfen werden. Derzeit gibt es lediglich die sehr belastende Variante, entweder auf gesunde Kinder zu verzichten oder eine Schwangerschaft auf „Probe“ einzugehen. In einem hohen Prozentsatz (etwa 25 Prozent) der Fälle wäre es dann notwendig, den Schwangerschaftsabbruch bei bereits positiven Herzaktionen durchzuführen.

Zu viele Mehrlinge

Österreich verlangt insofern eine Qualitätskontrolle, als die durchschnittliche Erfolgsquote an klinischen Schwangerschaften 18 Prozent übersteigen muss. Viele Institute setzten daher Maßnahmen, die nicht immer zum Vorteile der Paare gereichen (Ablehnung älterer Paare etc.). Als besonders negativ und gegen eine moderne Reproduktionsmedizin gerichtet muss auch der Transfer von zu vielen Embryonen gesehen werden, die durch die zu hohe Rate an Mehrlingen (Österreich: 25 Prozent, Belgien: 5 Prozent) die neonatologischen Abteilungen zunehmend belastet. Diese Forderung der Erfolgsquote zurückzunehmen und durch die bewährte und international anerkannte Förderung des single-embryo-transfers zu ersetzen, ist das Gebot der Stunde.

Der korrespondierende Autor Doz. Dr. Gernot Tews ist Vorstand der Abteilung für Gynäkologie , AKh Linz

Der ungekürzte Originalartikel erschien in der Wiener Medizinischen Wochenschrift (2008) 120; © Springer Wien

Prim. Doz. Dr. Gernot Tews, Dr. Omar Shebl, Dr. Michael Sommergruber, MMag. Jochen Tews, Dr. Thomas Ebner und Dr. Ursula Postl

  • Herr Doctor Nabil Deeb, 22.01.2011 um 18:39:

    „PID–Trias & Konnexität zwischen ärztlicher Tätigkeit und der Überzeugung von Würde und Schutzwürdigkeit menschlichen Lebens von der Zeugung an .

    Nabil DEEB
    Arzt – Physician – Doctor
    PMI-Ärzteverein e.V.
    53140 Bonn

    Die Stellungnahme der deutschen Wissenschaftsakademien für eine begrenzte Zulassung der Präimplantationsdiagnostik (PID) stößt z. Z. in Deutschland auf heftige Kritik .

    Im Bundestag müssen die bisherigen drei Anträge zur Präimplantationsdiagnostik (PID) eine Rechtsicherheit für die betroffenen Frauen / Paare und die behandelnden Ärzte garantieren.

    PID – Trias : Gewissensentscheidung der Frau , Schutzwürdigkeit menschlichen Lebens, Konnexität zwischen ärztlicher Tätigkeit und der Überzeugung von Würde und Schutzwürdigkeit menschlichen Lebens von der Zeugung an .

    Das neue Gesetz Präimplantationsdiagnostik (PID) muss zumindest folgende PID- Trias enthalten und garantieren :-

    1.-Gewissensentscheidung der Frau ,

    2. - Schutzwürdigkeit menschlichen Lebens;

    3.- Konnexität zwischen ärztlicher Tätigkeit und der Überzeugung von Würde und Schutzwürdigkeit menschlichen Lebens von der Zeugung an .


    Literatur beim Verfasser


    Mit freundlichen kollegialen Grüßen

    Ihr

    Nabil DEEB
    Arzt – Physician – Doctor

    PMI-Ärzteverein e.V.
    Palästinamedico International Ärzteverein – ( P M I ) e.V.
    Palestine Medico International Doctors Association ( P.M.I.) registered association

    Department of Medical Research
    Département de la recherche médicale

    P.O. Box 20 10 53
    53140 Bonn – Bad Godesberg / GERMANY

    &

    Nabil DEEB
    Arzt – Physician – Doctor

    PMI-Ärzteverein e.V.
    Palästinamedico International Ärzteverein – ( P M I ) e.V.
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