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Dermatologie 19. Juni 2008

Gegen Achselschweiß und nasse Hände operieren

Die thorakale Sympathektomie kann fast immer das übermäßige Schwitzen in den Handflächen und unter den Achseln beseitigen. Bei Patienten, die ausschließlich unter einer Hyperhidrose in den Achseln leiden, gibt es eine hohe Rate an kompensatorischem Schwitzen, weshalb in diesen Fällen eher andere Therapieoptionen ins Auge gefasst werden sollten.

Bei der primären Hyperhidrose handelt es sich um ein Krankheitsbild, welches durch eine unphysiologische exzessive Überfunktion der ekkrinen Schweißdrüsen der Haut gekennzeichnet ist. Die Ätiopathogenese der primären Hyperhidrose ist unklar, eine genetisch determinierte komplexe Störung der Steuerung des emotionellen Schwitzens im Bereich des Gyrus cinguli sowie der zentralen Thermoregulation im präoptischen anterioren Hypothalamus erscheint wahrscheinlich. Als Folge kommt es zu einer spontanen oder durch emotionelle oder physikalische Stimuli ausgelösten und über das sympathische autonome Nervensystem gesteuerten exzessiven Stimulation der Schweißdrüsen. Am häufigsten betroffen sind entweder isoliert oder in verschiedenen Kombinationen die Hände, Füße, Achselhöhlen oder Kopf. Das Leiden beginnt meist in der Kindheit oder Pubertät, die Inzidenz in der westlichen Zivilisation wird mit 0,5 bis 2,9 Prozent angegeben. Die Hyperhidrose kann zu weitreichenden Störungen im privaten und beruflichen Leben führen und wird von den Betroffenen als schweres soziales Handicap und enorme psychische Belastung empfunden.
Konservative Therapieoptionen beinhalten die topische Anwendung von AlCl-Lösungen und Zubereitungen, die Leitungswasseriontophorese sowie die intradermale Injektion von Botulinum-Toxin-A. Obwohl damit in einem Teil der Fälle eine vorübergehende Verbesserung der Symptomatik zu erreichen ist, gelingt mit keinem dieser Verfahren eine permanente Elimination des Leidens. Die Unterbrechung des oberen thorakalen Truncus sympathicus führt zu einer vegetativen Denervierung der ekkrinen Schweißdrüsen der oberen Extremität und damit zur Beseitigung einer dort lokalisierten Hyperhidrose. Mittels CT- oder MRI-unterstützter perkutaner chemischer Sympathikolyse ist die Verbesserung einer Hyperhidrose erreichbar, allerdings ist es fraglich, ob die Wirksamkeit längerfristig erhalten bleibt.

Zurückhaltende Empfehlungen

Obwohl die Effektivität einer chirurgischen Sympathektomie in mehreren Studien mit großen Fallzahlen nachgewiesen werden konnte, wird ihre Durchführung wegen möglicher Komplikationen und negativer Begleiteffekte vor allem von dermatologischer und neurologischer Seite nur sehr zurückhaltend empfohlen. In den letzten Jahren wurden vor allem in der Absicht, die Rate an kompensatorischem Schwitzen zu verringern, unterschiedliche Techniken zur Durchführung einer thorakalen Sympathektomie entwickelt und damit eine Diskussion über das geeignetste Verfahren entfacht. Ungeklärte Fragen betreffen die optimale Technik der Sympathektomie und ob Patienten mit einer palmaren und axillären Hyperhidrose gleichermaßen von dem Eingriff profitieren. In einer retrospektiven Studie wurden die Daten aller Patienten, welche wegen einer primären fokalen Hyperhidrose an den Händen, Achselhöhlen und Kopf einer thorakalen Sympathektomie unterzogen wurden, analysiert. Alle studienrelevanten Daten wurden seit September 2000 prospektiv in einem „Hyperhidrosestammblatt“ erfasst. Zur Evaluierung der Langzeitresultate wurden alle Patienten mit einem Mindestnachbeobachtungszeitraum von sechs Monaten nachuntersucht.
Standardeingriff war die zweizeitige thorakoskopische Resektion des sympathischen Grenzstranges von T2 bis T4/T5. Alle Eingriffe wurden thorakoskopisch durchgeführt, schwere perioperative Komplikationen traten nicht auf. Die postoperative Morbidität betrug 2,5 Prozent (10/402) und inkludierte zwei inkomplette Horner-Syndrome. 143 Patienten wurden im Mittel 21 Monate postoperativ nachuntersucht. Die palmare Hyperhidrose war in allen Fällen und die axilläre Hyperhidrose in 98,5 Prozent eliminiert, in drei Axillen trat ein Rezidiv auf. Bei 60 Prozent der Patienten traten passagere, meist leichte Postsympathektomieneuralgien auf.

Ersatz- Schwitzen

Ein kompensatorisches Schwitzen wurde dann diagnostiziert, wenn postoperativ ein verstärktes Schwitzen in einer Körperregion auftrat, welche präoperativ nicht von der Hyperhidrose betroffen war. Die Stärke des kompensatorischen Schwitzens wurde eingeteilt in „minimal“ (für den Patienten zu keiner Zeit belastend), „mäßig“ (nur bei hohen Temperaturen und körperlichen Anstrengungen) und „stark“ (starke, z. T. profuse Schweißausbrüche bei geringer körperlicher Anstrengung und mäßig erhöhten Temperaturen bemerkbar). Bei 133 Patienten (93 Prozent) trat ein kompensatorisches Schwitzen auf. In der Mehrzahl der Fälle lag der Beginn innerhalb der ersten drei Monate postoperativ, am häufigsten betroffen waren Bauch und Rücken, bei 3/4 der Patienten war das kompensatorische Schwitzen von minimaler bis mäßiger Intensität und wurde von den Patienten gut bis sehr gut toleriert. Ein starkes kompensatorisches Schwitzen trat bei 17 Prozent der Patienten mit palmar-plantarer und palmar-axillärer und bei 53 Prozent der Patienten mit isolierter axillärer Hyperhidrose auf (p=0,001). Patienten mit palmar-plantarer und palmar-axillärer Hyperhidrose waren in 92 Prozent mit dem postoperativen Ergebnis sehr zufrieden, 90 Prozent gaben eine gesteigerte Lebensqualität an und 93 Prozent würden den Eingriff wieder durchführen lassen. Die entsprechenden Werte betrugen bei Patienten mit isolierter axillärer Hyperhidrose 47 Prozent, 44 Prozent und 66 Prozent.

Das Fazit

Die thorakale Sympathektomie mittels Resektion des sympathischen Grenzstrangs von T2 bis T4/T5 führt in nahezu 100 Prozent der Fälle zur Elimination einer palmaren und axillären Hyperhidrose und bei Patienten mit palmar-plantarer und palmar-axillärer Hyperhidrose zu einer hohen Zufriedenheit mit dem postoperativen Ergebnis. Obwohl der Eingriff sicher und komplikationsarm ist, sollte er nur in Abteilungen durchgeführt werden, in denen ausreichend Erfahrung mit thorakoskopischen Eingriffen vorhanden ist und jederzeit die Möglichkeit zur Durchführung einer Thorakotomie besteht. Bei Patienten mit isolierter axillärer Hyperhidrose sollten wegen der hohen Rate an störendem kompensatorischem Schwitzen primär andere Behandlungsoptionen wie Botulinum-Toxin-Injektionen oder eine axilläre Suktionscurettage zur Anwendung kommen.

Autoren: Prof. Dr. Roman Rieger und Dr. Sonja Pedevilla sind an der chirurgischen Abteilung der
LKH Gmunden tätig und Sophie Pöchlauer ist Medizinstudentin in Wien.

Der ungekürzte Originalartikel erschien in Chirurg, Online First, online publiziert am 5. Juni 2008
© Springer Medizin Verlag.

Pöchlauer, Ärzte Woche 25/2008

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