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Dermatologie 10. April 2008

Die chronische Wunde, ihre Geschichte und deren Inhaber

Aufgrund der demographischen Entwicklung und den altbekannten Folgen kulturbedingter Lebensweise (Metabolisches Syndrom, Rauchen, Bewegungsmangel etc.) steigt die Prävalenz chronischer Wunden. Gleichzeitig entwickeln sich effektive, jedoch auch teure, interaktive Lokaltherapien stetig weiter. Diese eröffnen für niedergelassene praktische Ärzte zwar neue therapeutische Optionen, die allerdings immer schwieriger zu überschauen sind. Darüber hinaus ist es ein Anliegen der Hausärzte, die von ihnen betreuten Patientinnen und Patienten optimal zu versorgen, was aufgrund des Spardruckes häufig zu nicht lösbaren Dilemmata führt und hohen persönlichen Einsatz erfordert.

Das Ziel dieses Artikels ist, grundsätzliche Anregungen und Vorgehensweisen für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte darzustellen. Es würde allerdings den Rahmen sprengen, eine umfassende Anleitung für konkrete lokaltherapeutische Maßnahmen zu geben.

Anamnese

Häufig wird in der Wahrnehmung der Behandler sowohl von ärztlicher als auch von pflegerischer Seite die chronische Wunde fokussiert. Empfehlenswert ist eine Neuevaluierung der ätiologischen Faktoren: Wesentliche Einflüsse, die zum Nichtheilen von Wunden beitragen, sind arterielle und venöse Insuffizienz, Diabetes mellitus, Neuropathie, Druck bei Bettlägerigkeit oder Rollstuhl. Weiters zu berücksichtigen sind – auch bei Adipösen – selektive Mangelernährung (Proteine, Vitamine, Spurenelemente), zudem ist die bisherige Lebensweise (wie Rauchen und Bewegungsmangel) abzuklären. Dabei darf es nicht um Schuldzuweisungen gehen, da die ärztliche Aufgabe zwar die Aufklärung umfasst, nicht jedoch die moralische Bewertung. Weiters zu erfragen sind, was bisher durch wen unternommen wurde, welche Untersuchungen bereits vorliegen und wie lange diese zurückliegen.

Physikalische Untersuchung

Unerlässlich ist die Palpation von peripheren Pulsen, Beachtung von Zeichen venöser Insuffizienz wie Varizen, Stauungsödemen, Verfärbungen der Wundumgebung, Liposklerose, Hypästhesie im Rahmen einer (meist diabetischen oder alkoholischen) Neuropathie sowie Deformitäten des Fußes infolge von Neuropathie, angeboren oder erworben. Idealerweise erfolgt die Dokumentation durch Fotografie mit Maßangaben. Ist eine Fotodokumentation nicht möglich, müssen zumindest Angaben über den jeweils größten Durchmesser und die größte Tiefe festgehalten werden. Besonderes Augenmerk ist dabei auf frei liegende Sehnen, Knochen und Gelenke zu richten. Wundtaschen und Fisteln müssen sondiert werden, Nekrosen (feucht oder trocken) sind ebenfalls darzulegen. Aufgeworfene Wundränder oder atypisch imponierender Wundgrund lassen an Malignome denken. Auch Basaliome oder Plattenepithelkarzinome können chronische Wunden oft täuschend imitieren; bei langem Bestehen chronischer Wunden können sie auch als deren Folge entstehen. Die Dokumentation muss in regelmäßigen Abständen und bei jeder wesentlichen Veränderung des Lokalstatus wiederholt werden.

Weitere Abklärungsschritte

Außerdem sollten bei Diabetes HbA1C und Lagerungssysteme bei Decubitalulcera optimiert werden. Arterielle und/oder venöse Duplex-Sonographien stellen für die Patienten wenig belastende, weiterführende Maßnahmen dar – in der Folge möglicherweise auch eine MRT-Angiographie. Auch bei multimorbiden Patienten, für die operative Eingriffe nicht infrage kommen, kann eine Intervention mittels perkutaner transluminaler Angioplastie (PTA) oder Stent die zugrunde liegende Problematik wesentlich verbessern. Die Abnahme einer Bakteriologie ist Standard, da sie hilft, zwischen Kolonisation, kritischer Kolonisation (über 105 Mikroorganismen pro Gramm Gewebe) und Infektion zu unterscheiden. Eine kritische Kolonisation kann die Heilung chronischer Wunden verhindern, klassische Infektionszeichen sind beim Diabetischen Fußsyndrom oder bei Patienten in schlechtem Allgemeinzustand oft nicht vorhanden. Als Basisbefund ist die Abnahme von C-reaktivem Protein erforderlich, um spätere Verlaufskontrollen zu ermöglichen, wobei jedoch chronische Osteomyelitiden häufig keine erhöhten Werte zeigen. Bei freiliegendem Knochen ist ein Nativ-Röntgen indiziert, da dieses jedoch in 30 Prozent der Fälle nicht sensitiv ist, sollte bei negativem Befund eine MRT durchgeführt werden. Wird der Befund einer Osteomyelitis bestätigt, sollte im Krankenhaus eine bakteriologisch auszuwertende Knochenbiopsie, die durch gesundes Gewebe entnommen wird, organisiert werden. Dies hat den Hintergrund, dass die indizierte langfristige antibiotische Therapie spezifisch auf die im Knochen und nicht die an der Wundoberfläche vorhandenen Keime auszurichten ist.

Nur auf den ersten Blick teuer

Die bisher vorgeschlagenen Maßnahmen mögen auf dem ersten Blick aufwändig und teuer erscheinen, doch erst sie führen zu adäquaten und dadurch rascher greifenden therapeutischen Maßnahmen. Dies bringt letztendlich eine Entlastung für Betroffene, Angehörige und professionell Betreuende sowie Einsparungen bei den teuren Lokaltherapeutika. Damit all diese Ziele erreichbar sind, muss Zeitaufwand von den Sozialversicherungen honoriert werden. Es genügt nicht, nur die Wunde zu „managen“, sondern der Mensch mit seiner Geschichte und seinen Möglichkeiten sollte den Horizont des ärztlichen Handelns bestimmen.

Therapeutisches Procedere

Die oben angeführten ätiologischen Faktoren können unter Berücksichtigung der Möglichkeiten von Patientin und Patient sowie privater und professioneller Hilfe optimiert werden. Dabei brauchen alle involvierten Personen professionelle emotionale Unterstützung. Manchmal sind betreuende Angehörige einer größeren Belastung ausgesetzt als die Patienten selbst, zumindest mögen sie es so empfinden. Die Versorgung chronischer Wunden kann nur in Kooperation eines Teams mit Besprechungen und aussagekräftiger Rückmeldung stattfinden. In der Langzeitpflege gehören dazu Angehörige, mobiles Personal, Hausärzte und in der Wundversorgung spezialisierte Mediziner.

Einige wichtige Grundsätze

Jede Lokalbehandlung erfordert kontrollierte ärztliche Anordnung. Da die Vielzahl der Lokaltherapeutika in der Regel nur mehr durch Spezialisten beurteilbar ist, sollte nicht gezögert werden, diese beizuziehen.
Damit eine Wunde heilen kann, muss vitales Gewebe vorhanden sein, daher sind (feuchte) Nekrosen und Detritus abzutragen. Das kann freilich auch in der Lebensumgebung der Patienten, gegebenenfalls unter Oberflächen-, nicht aber unter Lokalanästhesie erfolgen. Trockene Nekrosen bei multimorbiden alten Patienten sollten mit Puder-Watte-Verband unter Observanz belassen werden, wobei zumeist ihre Demarkation und Ablösung unter Epithelisierung von der Peripherie her abgewartet werden kann.
Druckulcera erfordern Entlastung und ein Umlagern alle zwei Stunden. Fußbäder mit Antiseptika sind nicht mehr indiziert, da sie Mazeration, Pseudomonas-Infektion und bei Neuropathie auch thermische Schäden hervorrufen können. Lokale Antibiotika sind in der Therapie chronischer Wunden wegen der Gefahr der Sensibilisierung und Selektion resistenter Keime kontraindiziert. Ist bei kritischer Kolonisation oder Infektion auch eine lokale Keimreduzierung indiziert, sollte diese durch lokale Antiseptika erfolgen. Eine Kolonisation erfordert keine antibiotische Therapie.
Hyperkeratosen, etwa bei Neuropathie, sind bei lokaler Drucküberlastung ein Hilfeschrei des Fußes und sollten nicht einfach entfernt werden. Dies stellt nur eine wundkosmetische Maßnahme dar, daher muss mithilfe einer Knopfsonde überprüft werden, ob über Mikrofisteln bereits der Knochen frei liegt. Darüber hinaus ist die Entlastung mittels orthopädischen Schuhwerks die Methode der Wahl.
Abgesehen von den erwähnten trockenen Nekrosen ist die feuchte Wundbehandlung unbestritten. Dabei sollten die Lokaltherapeutika nach rationalen und ökonomischen Gesichtspunkten gewählt werden. Dies sollte ärztlichen Experten überlassen werden, da es eine Vielzahl von Produkten zu überblicken gilt und diese massiv beworben werden, wobei die Evidenz in der Lokaltherapie häufig nur auf – teils methodisch mangelhaften – Anwendungsstudien basiert. Es liegt in der Natur von Lokaltherapeutika, dass EBM-basierte hochlevelige Cochrane-Studien schwer möglich sind und anscheinend auch nicht intendiert werden.
Vorsicht ist geboten bei Formulierungen wie „Exsudat-Management“, da das Exsudat nicht „gemanaged“ werden sollte, sondern dessen Ursache – in der Regel Infektion oder kritische Kolonisation. Zur zwischenzeitlichen Aufnahme von vermehrtem Exsudat sind meist auch billige Verbandsstoffe ausreichend. Die Möglichkeit plastisch-chirurgischer Operationen muss abgeklärt werden, da sie eine Heilung oft erst möglich machen oder zumindest beschleunigen, was Erleichterung für die Betroffenen und Betreuer mit sich bringt, zudem Kosten spart.

Fazit

Eine optimale Versorgung chronischer Wunden erfordert ein Wahrnehmen des gesamten Menschen mit seiner Geschichte, seinem Befinden und seiner Umwelt und sie erfordert eine multidisziplinäre wertschätzende Zusammenarbeit. Wer sich dieser Arbeit mit Können und Herz widmet, wird allerdings weder reich noch berühmt. Der Zeitaufwand von Hausärzten, mobilen Schwestern und Wundexperten ist hoch und sollte auch von den Sozialversicherungen abgegolten werden, da dadurch nicht nur die Qualität der Versorgung steigt, sondern auch Einsparungspotenziale realisiert werden können.
Zu fordern und zu finanzieren sind des Weiteren Wundexperten, die Visiten mit entsprechendem Zeitaufwand, also nicht nur zur Anordnung von Verbandsmaterialien, durchführen.
Es muss an dieser Stelle außerdem festgehalten werden, dass es kostengünstiger kommt, das Effektive zu finanzieren, statt das Übliche. Nicht nur der Gesundheitssäckel, auch die Patienten werden es danken, wenn Zeitaufwand und Fachkenntnis helfen, die hohen Materialkosten und viel Leid einzusparen.

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