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Dermatologie 22. Februar 2008

Den Allergenen auf der Spur

Waschbären also. Auf diese Vertreter der Gattung der Kleinbären konnte die allergische Reaktion einer Patientin letztlich zurückgeführt werden. Diese Diagnose kam selbst für Prof. Dr. Friedrich Horak, Leiter des Allergie-Zentrums Wien West, überraschend; immerhin blickt er auf rund 40 Jahre Erfahrung als Allergologe zurück. Schließlich war es der erste derartige Fall in seiner Berufslaufbahn: „Die Patientin hat zunächst nur berichtet, dass ihre Symptome ausschließlich im Sommer auftreten, was auf eine Pollenallergie schließen ließ. Ein Hauttest erbrachte aber keine positive Reaktion auf Gräserpollen. Bei genauerer Nachfrage hat sich jedoch ergeben, dass die Patientin jeden Sommer auch die Pflege eines Waschbären übernommen hat.“

Spezialanamnese braucht Zeit

Der seltene Fall illustriert einen wesentlichen Aspekt der Allergiediagnostik: Eine gründliche Anamnese ist bei dieser immer häufiger auftretenden Erkrankung von besonderer Bedeutung. „Die Krankengeschichte genau zu erheben, macht bei Allergien 80 Prozent der Gesamtdiagnose aus“, so der Wiener Experte. Der Patient sollte deshalb von einem Spezialisten befragt werden, der sich dafür auch ausreichend Zeit nehmen sollte, also etwa 10 bis 20 Minuten. Die Basis bilden allgemeine Fragen – zum Beispiel danach, seit welchem Zeitpunkt, in welchem Zeitraum und wo die Beschwerden auftreten. Diese werden durch Rückfragen zu den Zusammenhängen, die der Patient selbst sieht, ergänzt. Sowohl das berufliche und familiäre als auch das soziale Umfeld können eine Rolle spielen.
„Wenn die Beschwerden nur saisonal auftreten, so lässt dies auf eine Pollenallergie rückschließen, treten die Probleme nur in der Wohnung, aber nicht in anderen Gebäuden auf, kann es sich um eine Allergie gegen Schimmelpilze handeln, und wenn das Leiden nur abends, nach dem Zu-Bett-Gehen auftritt, um eine Immunreaktion ge-gen Hausstaubmilben“, gibt Dr. Wolfgang Elsässer, Leiter der Allergieambulanz der HNO-Abteilung am Landeskrankenhaus Feldkirch in Vorarlberg, einige Beispiele aus der Praxis.

In-vivo- und In-vitro-Tests

Sobald der Verdacht auf eine Allergie im Allgemeinen oder aber auf eine bestimmte Form durch eine genaue Anamese erhärtet ist, können gezielte Allergietests (siehe auch Kasten: „Allergietests im Überblick“, Seite 11) durchgeführt werden. Dabei werden In-vivo-Tests am und mit dem Patienten sowie In-vitro-Tests im Labor unterschieden. Konkret handelt es sich bei Ersteren vor allem um verschiedene Formen von Hauttests, bei denen Allergenextrakte auf die Haut gebracht werden.
Mit weiteren Provokationstests kann festgestellt werden, welche Bedeutung ein Allergen für weitere Organe hat. Das heißt, dieses wird auf die Schleimhaut der Nase gesprüht oder getropft, in die Augen eingetropft oder aber inhaliert, um einen Provokationstest für die Bronchien durchzuführen. Nicht zuletzt können potenzielle Allergene allenfalls auch oral verabreicht werden, um mögliche Reaktionen der Verdauungsorgane zu testen.
Labortests können durchgeführt werden, wenn Hauttests ohne verwertbares Ergebnis bleiben oder nicht durchführbar sind. „Sie können eine wichtige Ergänzung zur Spezialanamnese durch einen Allergolo-gen oder zu Hauttests sein, sollten aber nicht als einzige Maßnahme durchgeführt werden, da auch bei Patienten mit nichtallergischen Erkrankungen oder gesunden Patienten häufig erhöhte Antikörper-Werte nachgewiesen werden“, betont Horak.
In der Allergieambulanz der HNO-Abteilung am Landeskrankenhaus Feldkirch werden Labortests routinemäßig als drittes Standbein der Diagnose zusätzlich zu Anamnese und Hauttests durchgeführt, bevor eine entsprechende Behandlung wie etwa die Hyposensibilisierung erfolgt. „Das hat sich deshalb bewährt, weil zahlreiche unserer Patienten bereits mit Kortison oder Antihistaminika behandelt werden und Hauttests in diesen Fällen oft nicht mehr aussagekräftig sind“, erklärt Elsässer.

Standardisierte Hauttests

Allgemein betrachtet, haben Hauttests in der Allergiediagnostik nach der Anam-nese die dennoch größte Bedeutung. Es gibt sie in einer standardisierten Form, die beispielsweise auch in der Allergieambulanz der Universitätsklinik für Dermatologie Salzburg neben der nativen Form angewandt wird.
„Bei einem Verdacht auf allergischen Schnupfen werden beispielsweise die möglichen Hautreaktionen bei uns derzeit auf exakt 24 häufige Inhalationsallergene überprüft“, erklärt OA Dr. Thomas Hawranek, Leiter der genannten Gesundheitseinrichtung in der Mozartstadt. Zu den getesteten Allergenen zählen unter anderem verschiedene Pollen von Bäumen, Gräsern und Kräutern, Tierhaareallergene sowie unterschiedliche Schimmelpilze und Milben. Diese Standardallergene werden je nach Bedarf um weitere ergänzt, etwa um Latex, wenn aufgrund der beruflichen Exposition ein Verdacht auf eine entsprechende Allergie besteht, sowie – besonders in der Abklärung von Lebensmittelallergien wichtig – auch um die nativen Substanzen.

10.000 oder 100.000 Allergene?

Nicht nur die Zahl der Allergiker ist in den vergangenen Jahrzehnten in den Industrieländern rasant gewachsen, auch die Zahl der Allergene ist nicht kleiner geworden. Eine hautnah-Recherche auf Gesundheits-Websites, bei der nur Quellen berücksichtigt wurden, die von Fachärzten oder Gesundheitsinstitutionen stammen, lieferte Angaben zwischen 10.000 und 100.000 potenziellen Allergenen.
„Als wissenschaftlich dokumentiert gelten 20.000 Allergene“, weiß Elsässer. Er ist mit anderen Fachexperten jedoch einig, dass Quantifizierungsversuche prinzipiell we-nig sinnvoll seien, da theoretisch jeder Eiweißkörper sowie jeder Stoff, der sich an einen Eiweißkörper binden könne, potenziell allergen sein könne. Allergologe Horak verweist darauf, dass der größte Teil der allergischen Reaktionen ohnehin von einigen wenigen Stoffen ausgelöst werde: „98 Prozent aller Inhalationsallergien weltweit werden von nur sieben Allergenen verursacht“, so der Facharzt für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten.
Alle drei von hautnah befragten Fachexperten sind sich darin einig, dass bei einem Verdacht auf eine Allergie nicht mit einer Zuweisung zu einem Allergologen gezögert werden sollte. „Die Früherkennung und Behandlung von Allergien ist unter anderem deshalb von Bedeutung, weil sonst bei zahlreichen Betroffenen das Spektrum an Allergenen rasch größer wird“, sagt Elsässer. „Außerdem kann beispielsweise eine Hausstaubmilbenallergie unbehandelt zu Bronchitis und Asthma führen – mit allen bekannten irreversiblen Folgen.“

Gängige Hauttests ...

... zum Nachweis von Typ-I-Allergien

Ablesungen sind nach 20 Minuten, bei manchen Indikationen auch nach 12 bis 24 Stunden sinnvoll. Beim Prick-Test werden verschiedene Testlösungen mit den häufigsten beziehungsweise den verdächtigen Allergenen auf die Haut des Unterarms oder des oberen Rückens getropft. Die Hautstelle unter dem Tropfen wird mit einer Nadel oder Lanzette punktförmig angestochen.
Der Standard-Prick-Test umfasst verschiedene Tierhaarallergene wie Katze, Hund, Pferd, Nager, Staubmilben, die wichtigsten Schimmelpilzallergene, Frühblüher wie Erle, Hasel, Birke, Esche, Unkräuter wie Beifuß und Ragweed sowie Gräserpollen. Bei Letzteren ist es nicht notwendig, alle verschiedenen Sorten einzeln zu testen, da Gräser zu 98 Prozent kreuzreagieren.
Je nach Fragestellung bieten alle Hersteller eine umfangreiche Palette weiterer Allergene an. Eine praktisch relevante Variante des Prick-Tests stellt der Prick-zu-Prick-Test dar: Bei diesem wird beispielsweise zunächst die Lanzette in eine frische Frucht eingedrückt, dann erfolgt die Prickt-Testung der Haut des Patienten. Der Prick-zu-Prick-Test wird angewendet, wenn keine vorgefertigte Testsubstanz zur Verfügung steht. Beim Intrakutantest, der speziell für die Austestung von Allergien gegen Bienen oder Wespen verwendet wird, wird das Allergen in verschiedenen Konzentrationen in die oberste Schicht der Haut gespritzt. Bei Reibetests werden die Allergene, speziell Tierhaare, für zirka 30 Sekunden auf der Haut gerieben.

... zum Nachweis von Typ-IV-Allergien, also Kontaktallergien

Dazu dienen Epikutanstests, bei denen mit dem Allergen beschichtete Pflaster auf die Haut geklebt werden. Dafür gibt es Pflasterstreifen, die Standardreihen mit den häufigsten Allergenen wie Nickel, Konservierungs- und Duftstoffe enthalten. Es gibt auch spezielle Testreihen für bestimmte Berufe, in denen Kontaktallergien häufig sind wie etwa Friseur oder Metallarbeiter.
Weiters kann auch ein Test mit den vom Patienten mitgebrachten relevanten Eigensubstanzen wie etwa bestimmte Köperpflegeprodukten durchgeführt werden. Nicht zuletzt kann auch bei Arzneimittelexanthemen ein Epikutantest durchgeführt werden, zum Beispiel bei makulopapulösen Exanthemen nach Einnahme von Aminopenicillinen (siehe auch Artikel auf Seite 15 in dieser Ausgabe von hautnah). Ein sogenannter Photopatchtest wird dazu verwendet, allergische Reaktionen auf UV-Licht festzustellen. Dabei wird ein teilweise mit einem Pflaster abgedecktes Hautareal lokal mit UV-A-Licht bestrahlt.
Weitere Provokationstestungen ermöglichen, eine klinisch aktuelle Allergie festzustellen, wenn Anamnese, Hauttests und In-vitro-Diagnostik keine klare Aussage ergeben. Je nachdem, ob das Allergen auf die Schleimhaut von Nase, Augen oder Bronchien aufgebracht oder geschluckt wird, werden der konjunktivale, der nasale, der bronchiale und der orale Provokationstest unterschieden. Letzterer wird für die Diagnose von Nahrungsmittel- und Medikamentenallergien eingesetzt. Die Inhalationsprovokationstests werden beispielsweise angewendet, um Berufskrankheiten abzuklären, insbesondere um den Grad der bronchialen Hyperreagibilität abzuschätzen.

In-vitro-Diagnostik

Abgeleitet vom Radioallergosorbentassay (RAST) finden heute Enzym- und Fluoreszenzimmunoassays Verwendung. Die Analytik ist teil- oder vollautomatisiert, die Durchführung standardisiert. Dem Positionspapier der ÖGAI zur Allergiediagnostik zufolge sind die Reagenzien und daher auch die Diagnostik „teuer, was nicht genügend beachtet wird“, weshalb von einer „Verwendung als Screeningtests oder gar bei Ge-sundenuntersuchungen“ dringend abgeraten wird.
Die Allergenpalette der Anbieter aus der Industrie umfasse mehrere hundert Allergene und -mixes. Als Leitallergene für die tägliche Arbeit brauche man aber deutlich weniger. Die Sensitivität und Spezifität reiche von zirka 35 Prozent für Nahrungsmittel bis zu mehr als 95 Prozent für Pollenallergene. Dies sei neben der unterschiedlichen Qualität der verfügbaren Allergene unter anderem dadurch erklärbar, dass eine lokale IgE-Produktion am jeweiligen Schockorgan sich nicht immer durch zirkulierende spezifische IgE-Antikörper manifestieren müsse.
Im Einzelnen sind laut der ÖGAI vor allem die folgenden Werte und Messungen von Bedeutung:

Bestimmung des Gesamt-IgE

Die Normwerte für IgE sind altersabhängig und zeigen in der Normalbevölkerung eine breite Streuung. Für Erwachsene gelten für das Gesamt-IgE im Serum bis 100 KU/l als normal.
Die Bedeutung des Gesamt-IgE in der Allergiediagnostik wird kontrovers beurteilt.
Der Gesamt-IgE-Wert ist in der Routinediagnostik vor allem zur ersten Orientierung zwischen atopischen und nicht atopischen Erkrankungen hilfreich: Bei Atopikern fin-den sich daher meist erhöhte Werte, ein normaler Wert schließt aber eine allergische Erkrankung nicht aus. Erhöhte Werte für Gesamt-IgE finden sich auch bei verschiedenen nichtallergischen Erkrankungen, wie etwa späteren Stadien der HIV-Infektion, Lymphomen, dem Wiskott-Aldrich-Syn-drom, allergischer bronchopulmonaler Aspergillose oder Parasitosen sowie bei Rauchern.

Allergenspezifische IgE-Antikörper

Hier ist eine Bewertung in sechs Klassen gebräuchlich. Die Höhe allergenspezifi-scher IgE-Antikörper wird von der Höhe des Gesamt-IgE mitbeeinflusst, korreliert aber nicht immer mit der Schwere der allergischen Erkrankung. Die wichtigsten Allergengruppen sind Pollenallergene, Milbenallergene, Tierhaarallergene, Schimmelpilzallergene, Insektengifte, Nahrungsmittel und Medikamente. Während für Pollen, Insektengifte und Milben positive IgE-Antikörper eine gute Aussage liefern, ist für Schimmelpilzallergene, vor allem aber für Nahrungsmittelallergene die Korrelation zwischen einem positiven IgE-Antikörperbefund und der klinischen Beobachtung nicht so gut.
Der wesentliche Wert der Bestimmung spezifischer IgE-Antikörper liegt darin, dass sie unabhängig von der Einnahme von antiallergischen Medikamenten und dem Hautzustand – etwa bei schwerer atopischer Dermatitis – einen Befund ermöglichen und auch bei sehr hoher Sensibilisierung den Patienten nicht gefährden.
Die Indikation, primär und als erste diagnostische Maßnahme spezifische IgE-Antikörper im Labor zu bestimmen, ist der Verdacht auf gefährliche Typ-I-Allergien wie Latexallergie, anaphylaktische Reaktionen auf Nahrungsmittel, Insektengifte oder Penicilline oder wenn eine Hauttestung wegen Ekzemen im Testbereich nicht möglich ist. Manchmal kann auch bei Säuglingen oder Kleinkindern keine Hauttestung durchgeführt werden.

Präzipitierende Antikörper und ECP-Wert

Bei Verdacht auf Allergien vom Typ III mit Immunkomplexbildung wie etwa die Farmerlunge oder die Vogelhalterlunge sollten präzipitierende Antikörper (spezifische IgG, IgA, IgM) bestimmt werden. Der Wert für das Eosinophilic cationic protein (ECP) kann hingegen insbesondere bei allergischem Asthma bronchiale, chronischer Rhinosinusitis oder eosinophiler Gastroenteritis von diagnostischer Bedeutung sein, vor allem als Verlaufsmarker.

 Große Bedeutung

Mag. Dietmar Schobel, hautnah 1/2008

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