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Dermatologie 16. Oktober 2007

Psoriasis - die Grundlagen

Von Prof. Dr. Herbert Hönigsmann, Wien

Die Psoriasis stellt eine entzündliche, T-Zell-mediierte Hautkrankheit dar, das zeigen Forschungsergebnisse der letzten Jahre. Ein bis drei Prozent der Bevölkerung Mitteleuropas sind von der im Volksmund „Schuppenflechte“ genannten Hautkrankheit betroffen, damit ist die Psoriasis ungefähr so häufig wie Diabetes mellitus.
Ursache der Psoriasis ist nach dem derzeitigen Stand der Forschung ein reaktiver Autoimmunprozess: Aktivierte T-Zellen setzen Zytokine frei, in der Folge kommt es zu einer außergewöhnlich starken Proliferation der Keratinozyten. So ist ein Hauptmerkmal der Psoriasis die Hyperplasie der Epidermis. Die rasche Wanderung von Zellen aus dem Stratum basale führt zu einer Parakeratose an der Oberfläche, die Keratinozyten haben keine Zeit, sich zu Hornzellen zu differenzieren. Dieser Prozess ist von Entzündungszellen begleitet, die über Zytokine (IL 2, 3 und 5, 6, 8 und IFN-gamma) und Chemokine die Entzündung steuern. Dieses Zytokinmuster ist auch Ansatzpunkt für verschiedene systemische und topische Therapeutika.
Vermutet wird, dass die T-Zellen Strukturen angreifen, die bakteriellen bzw. viralen Antigenen ähnlich sind. Das Antigen für die Auto­immunhypothese der Psoriasis wurde jedoch noch nicht identifiziert. Die autoreaktive, hyperproliferative Entzündung wird möglicherweise durch eine fehlgeleitete immunologische Reaktion gegen Streptokokkenantigene ausgelöst, die eine hohe Strukturhomologie mit Keratinozytenproteinen aufweisen.
Die nicht ansteckende Krankheit ist nach einem so genannten multifaktoriellen Ver­erbungsmuster („genetic imprinting“) genetisch determiniert, die Neigung dazu wird unregelmäßig dominant vererbt, es können mehrere Generationen übersprungen werden. Sind beide Eltern erscheinungsfrei, so beträgt das Erkrankungsrisiko sechs Prozent, zeigt sich die Psoriasis bei einem Elternteil, liegt die Wahrscheinlichkeit bei 14, sind beide Eltern erkrankt, bei 41 Prozent.
Ob die Krankheit tatsächlich ausbricht, hängt jedoch auch von anderen Faktoren ab, seien sie durch die Umwelt oder aber durch die Lebensführung bedingt. So können mechanische Reize, etliche Medikamente – beispielsweise, ACE-Hemmer, gewisse Antibiotika, Beta-Blocker, Chloroquin, Lithium –, endokrine Faktoren und Infektionskrankheiten wie etwa Angina Auslöser für die in Schüben auftretende Krankheit sein. Wissenschaftlich nicht bestätigt konnte bisher die weit verbreitete Annahme werden, dass auch Stress oder belastende Lebenssituationen einen Krankheitsschub begünstigen.

 Psoriasis vulgaris, Plaquetyp
Abbildung: Psoriasis vulgaris, Plaquetyp.

Foto: Prof. Dr. Herbert Hönigsmann

Klinik

Die Diagnose der Psoriasis ist praktisch immer klinisch zu stellen und bedarf keiner Laboruntersuchungen.
Kennzeichnend für die Plaque-Psoriasis sind an den Streckseiten der Extremitäten, am Stamm und am Kapillitium schubweise auftretende rundliche oder ovaläre rote ­Plaques (siehe Abbildung). Die Psoriasis kann auch isoliert am Kapillitium oder den Nägeln vorkommen.
Durch die epidermale Hyperproliferation und die Entzündung der Dermis schuppen die Plaques silbrigweiß und groblamellös. Werden die Schuppen abgekratzt, entstehen punktförmige kapilläre Blutungen („Auspitz-Phänomen“). Einige Tage später können beispielsweise durch Kratzen linear angeordnete oder an Druckstellen (etwa Ellbögen und Knie) lokalisierte psoriatische Läsionen hervorgerufen werden („Köbner-Phänomen“). Typisch für die Psoriasis guttata, die häufig eruptiv nach Infekten auftritt, sind wenige Millimeter große schuppende Paspeln und Plaques mit Neigung zur Konfluenz. Weniger häufig sind die palmoplantare Psoriasis (plaqueförmig oder pustulös), die Akrodermatitis continua suppurativa Hallopeau (stark entzündlicher Befall der Fingerspitzen mit Paronychien und Nagelbeteiligung), die generalisierte pustulöse Psoriasis (von Zumbusch) und die erythrodermische Psoriasis. Der Begriff „Impetigo herpetiformis“ wird heute kaum noch verwendet und bezeichnet eine pustulöse Psoriasis in der Schwangerschaft.
Etwa fünf bis 20 Prozent der Patienten leiden zusätzlich an einer psoriatischen Arthritis (siehe auch Seite 24).

Therapie

Eine Heilung für die in der Regel hochchronische Psoriasis gibt es derzeit noch nicht: Jede Therapie muss als Langzeitbehandlung geplant und individuell auf Alter, Geschlecht, Beruf, persönliche Motivation, andere Gesundheitsprobleme und vorhandene Ressourcen abgestimmt werden. Der persönliche Leidensdruck des Patienten ist freilich auch durch den Schweregrad der Krankheit bestimmt. Lokaltherapie, Phototherapie und systemische Therapie können allein oder in Kombination miteinander angewandt werden.

Topische Therapie

Kortikosteroide

Die am häufigsten verschriebenen Lokaltherapeutika für die Behandlung von umschriebener Psoriasis sind topische Glukokortikosteroide. Zur Auswahl steht eine große Anzahl von Steroiden der Klassen I bis IV. Durch die Kombination mit Salizylsäure kann ein desquamativer Effekt erzielt und damit die Penetration des Kortikosteroids verstärkt werden. Aufgrund ihrer verminderten atrophogenen Wirkung zeichnen sich neuere Kortikosteroide wie Mometason-Furoat durch einen verbesserten Wirkungs-Nebenwirkungs-Quotienten aus.
Wegen seiner mangelnden antiproliferativen Wirkung wird Methylprednisolon-Aceponat nicht zur topischen Behandlung empfohlen. Nach Absetzen der Behandlung mit Kortikosteroiden kommt es allerdings schon bald zu einem Rezidiv. Daraus resultieren oft eine chronische Anwendung und das damit assoziierte Risiko einer kortisoninduzierten Hautatrophie.

Vitamin-D-Analoga

Vitamin-D3-Derivate sind mittlerweile die zweithäufigst verschriebene Substanzklasse für die Lokaltherapie. Sie beeinflussen die epidermale Proliferation, durch Bindung an den Vitamin-D3-Rezeptor induzieren sie eine terminale Zelldifferenzierung und bewirken eine Immunmodulation mit Inhibition der IL-2- und TNF-a-Produktion sowie der Lymphozytenchemotaxis. Die therapeutische Wirkung ist vergleichbar mit der von mittelpotenten Kortikosteroiden. Aus Rücksicht auf den Kalziumstoffwechsel ist die wöchentliche Applikationsmenge beschränkt. Die wesentlichste Kurzzeitnebenwirkung ist eine vorübergehende toxisch-irritative Dermatitis, Langzeitnebenwirkungen wurden bisher nicht beobachtet.
Präparate mit zwei Wirksubstanzen stehen in Österreich derzeit zur Verfügung: Calcipotriol und Tacalcitol. Seit kurzem gibt es auch ein Kombinationspräparat mit Calcipotriol und dem Kortikosteroid Betamethasondipropionat. Es hat den Vorteil, in der Kurzzeittherapie die Wirksamkeit zu erhöhen und gleichzeitig Irritationen zu vermindern und in der Langzeittherapie Steroide einzusparen und damit das Risiko der Atrophie zu reduzieren. Verglichen mit den Einzelsubstanzen haben sich überdies ein schnellerer Wirkungseintritt, eine verbesserte Patientencompliance, eine kontrollierte Dosierung beider Substanzen und ein vorhersehbares Ansprechen gezeigt.

 Frühes und spätes Auftreten

Tazaroten

Um leichte bis mittelschwere Psoriasis zu behandeln, ist Tazaroten, das erste topische rezeptorselektive Retinoid, eine wirksame Substanz. Allerdings sind starke Hautreizungen häufig. Insbesondere in der Anfangsphase der Therapie ist deshalb die alternierende Anwendung mit einem topischen Kortikosteroid zu bevorzugen. Es verstärkt die Wirksamkeit von Tazaroten und vermindert gleichzeitig die irritative Komponente.

Cignolin (Dithranol)

Magistraliter rezeptiert werden muss Cignolin, ein seit Jahrzehnten bewährtes, äußerst wirksames Lokaltherapeutikum. Je nach Konzentration ist die Wirkung stark irritativ, und der Patient ist darauf aufmerksam zu machen, dass es Haut und Textilien verfärben kann. Da die Behandlung mit Cignolin einerseits einen erfahrenen Arzt und andererseits einen sorgfältigen Patienten erfordert, wird sie – obwohl sehr wirksam – nur selten eingesetzt.

Teer

Durch moderne Therapeutika wurden die jahrzehntelang weit verbreiteten Teerpräparate fast komplett verdrängt. Sie haben auch wesentliche Nachteile: unangenehmer Geruch und die starke Verfärbung von Haut und Textilien.

Phototherapie

UVB (Schmalband)

Zur Behandlung ausgedehnter Formen leichter bis mittelschwerer Psoriasis ist die Phototherapie mit UVB ein wirksames und sicheres Verfahren. Die Entwicklung neuer Bestrahlungslampen, die längerwelliges UVB („Schmalband-UVB“) emittieren, macht es möglich, auch mittelschwere bis schwere Formen wirksam zu behandeln. Bei Überdosierung kann es zu einer Sonnenbrandreaktion kommen, Langzeitnebenwirkungen sind vermutlich vergleichbar mit denen einer therapeutischen Sonnenbestrahlung.

PUVA (systemisch, topisch)

Nach wie vor eines der wirksamsten Therapieverfahren für schwere Formen ist die Photochemotherapie. Bei adäquater Durchführung bewirkt sie bei rund 90 Prozent aller Patienten innerhalb von vier bis acht Wochen eine weitgehende bis vollständige Abheilung. Sechs bis zwölf Monate beträgt die Dauer der Remission und ist damit der von anderen Therapien überlegen. Langzeitstudien haben gezeigt, dass die systemische Photochemotherapie – linear von der Anzahl der verabreichten Bestrahlungen abhängig – das Risiko der Entwicklung von Plattenepithelkarzinomen erhöht. Regelmäßige dermatologische Supervision vorausgesetzt, zählt die Photochemotherapie zu den sichersten Therapiemodalitäten für ausgeprägte Psoriasis-Formen.

Systemische Therapie

Orale Retinoide

Acitretin und Isotretinoin haben ihre Bedeutung primär in der kombinierten Anwendung mit phototherapeutischen Verfahren.

Methotrexat

Der Folsäureantagonist Methotrexat wird seit den sechziger Jahren erfolgreich in der Behandlung der Psoriasis und psoriatischen Arthritis eingesetzt. Was seine Wirksamkeit betrifft, so existieren praktisch keine kontrollierten Studien – allerdings große empirische Erfahrung. Unter Langzeittherapie ist die Gefahr für die Entwicklung von Leberfibrose und Leberzirrhose erhöht.

Cyclosporin

Je nach Dosierung führt Cyclosporin bei den meisten Patienten innerhalb von zwölf Wochen zu einer weitgehenden bis kompletten Rückbildung der Psoriasis. Durchschnittlich bereits sechs Wochen nach Beendigung der Therapie treten jedoch Rezidive auf, wiederholte Behandlungszyklen sind deshalb in vielen Fällen erforderlich. Eine Langzeittherapie geht oft mit Hypertonie und Beeinträchtigung der Nierenfunktion sowie einem erhöhten Lymphomrisiko einher.

Fumarsäure

Seit 1995 sind Fumarsäureester in Deutschland zugelassen, in Österreich sind sie noch nicht registriert, können aber verschrieben werden. Bei mehr als 60 Prozent der Patienten mit ausgeprägter Psoriasis ist eigenen Erfahrungen zufolge ein zufrieden stellender therapeutischer Erfolg zu erzielen. Kurzzeitnebenwirkungen sind zumeist vorübergehende gastrointestinale Beschwerden, Flush-Symptomatik und leichte Blutbildveränderungen.

Biologische Therapeutika

Die Erkenntnisse über die immunologische Basis der Psoriasis war die Grundlage für die Entwicklung neuer Therapeutika. Die Anwendung dieser neuen Substanzen stellt derzeit eine der aufregendsten Gebiete der molekularen Medizin dar, da zum ersten Mal eine Art „kausale“ Therapie für die Psoriasis in Aussicht ist.
Wesentlich an den neuen Wirkstoffen ist, dass sie spezifisch auf T-Zellen, inflammatorische Mediatoren und Zytokine sowie am Entzündungsgeschehen beteiligte Aktivierungsproteine und Adhäsionsmoleküle zielen und diese blockieren. Aufgrund dieser Selektivität können unerwünschte Wirkungen außerhalb des Immunsystems und Interaktionen mit anderen Medikamenten vermutlich vermieden werden. Damit wäre auch der therapeutische Index einer Langzeittherapie wesentlich verbessert.
Derzeit sind in Österreich die Präparate Raptiva® (Efalizumab), Enbrel® (Etanercept) und Remicade® (Infliximab) für Psoriasis und Humira® (Adalimumab) für Psoriasis-Arthritis zugelassen.
Wegen der hohen Kosten werden Biologika derzeit noch nur bei Patienten mit schwerer bis mittelschwerer, durch andere Maßnahmen nicht ausreichend therapierbare Psoriasis eingesetzt. Voraussetzung für die Kostenübernahme durch die Krankenkassen ist neben der Schwere der Erkrankung der vorherige Einsatz von anderen Systemtherapeutika und/oder Phototherapie, die nicht gewirkt oder Nebenwirkungen gezeigt haben oder wegen Kontraindikationen gar nicht eingesetzt werden konnten.

Kontakt: Univ.-Prof. Dr. Herbert Hönigsmann, Universitätsklinik für Dermatologie, Medizinische Universität Wien
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