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Dermatologie 11. Dezember 2007

Haut in Flammen

Von OA Dr. Josef Koller, Salzburg

Seit jeher zählen Verbrennungen zu den gefürchtetsten Verletzungen des Menschen, mit einer hohen Mortalität zunächst durch den hypovolämischen Verbrennungsschock und später durch die gefürchtete Verbrennungssepsis.
Erst seit einigen Jahrzehnten haben Schwerverbrannte durch die moderne Intensivmedizin und durch die Möglichkeiten der konservativen und chirurgischen Wundbehandlung eine wesentliche Verbesserung ihrer Prognose erfahren. Die Wundheilung bei schweren Verbrennungen stellt aber auch einen idealen Gegenstand für die Wundheilungsforschung selbst dar und brachte grundlegende Erkenntnisse mit weitreichenden praktischen Konsequenzen.

 Abb. 1
Abbildung 1: Tief dermale Verbrennung am Fußrücken und drittgradige Verbrennung am Unterschenkel.

 Abb. 2
Abbildung 2: Meshgraft-Transplantat unmittelbar nach tangentialer Nekrektomie.

 Abb. 3
Abbildung 3: Transplantiertes Bein etwa 3 Monate nach dem Unfall. Die Narben werden zeitlebens sichtbar bleiben.

Fotos (3): Dr. Josef Koller

Pathophysiologie der Verbrennungswunde

Verbrennungswunden weisen Charakteristika auf, die sie von anderen Wunden unterscheiden:
„Nachbrennen“ bezeichnet das Phänomen, dass Verbrennungswunden noch viele Stunden nach dem Unfall (trotz Wegfall der Hitzenoxe) tiefer werden können. Dies beruht auf einer spezifischen Eigenschaft der Verbrennungswunde, in der es – im Gegensatz zu den meisten anderen Wunden – eine so genannte „Stasezone“ gibt, in der das Gewebe zwar thermisch geschädigt wurde, aber gerade noch vital blieb. Geringe Noxen, z.B. die weitere Drosselung der Durchblutung bei starkem Ödem oder äußere Kompression (durch einen zu fest sitzenden Verband oder Liegen auf der Verbrennungswunde) bewirken dort eine irreversible Schädigung und Nekrose der Zellen.
Das „Verbrennungsödem“ entsteht als Folge einer (durch Histamin und andere Mediatoren bewirkten) Permeabilitätserhöhung der Blutgefäße in der kutanen Mikrozirkulation und einer dadurch bedingten Flüssigkeitsverschiebung vom Gefäßsystem in das Interstitium. Bei großen Verbrennungen (mehr als zehn bis 15 Prozent verbrannte Körperoberfläche) manifestiert sich diese Störung im gesamten Organismus, wodurch unter anderem ein Lungenödem entstehen kann. Der hypovolämische Schock bei Verbrennungen beruht auf demselben Patho­mechanismus wie das Verbrennungsödem. Daneben tragen noch die Exsudation („Brandwasser“) und die Evaporation („Verdampfung“) zur Hypovolämie bei Verbrennungen bei.

Beurteilung der Verbrennungswunde

Die Verbrennungstiefe bestimmt das therapeutische Vorgehen und das weitere Schicksal des Patienten: Oberflächliche (2a-)Verbrennungen heilen spontan mit konservativer Therapie, während tief zweitgradige (2b-) und drittgradige Verbrennungen chirurgische Versorgung erfordern. Unabhängig vom klinischen Erscheinungsbild bietet die Anamnese Hinweise auf die Tiefe der Verbrennung: Verbrühungen durch kochendes Wasser (100° C) sind oberflächlich zweitgradig, während herunterrinnendes kochendes Öl (bis 300° C) meist tief zweit- und drittgradige Verbrennungen verursacht. Nach Explosionen und Verpuffungen (sehr kurze Einwirkung hoher Temperaturen) erscheint die Haut hart und weißlich, wird aber bereits nach einem Tag feucht und rot und heilt oft narbenlos ab.
Die Berechnung der Ausdehnung einer Verbrennung erfolgt zur Abschätzung des erforderlichen Infusionsvolumens und der Prognose und erfolgt z.B. mittels Handflächenregel (Hand inklusive Fingern entspricht rund einem Prozent der Körperoberfläche).

 Gradeinteilung der Verbrennungswunden

Therapie

Oberflächliche zweitgradige Verbrennungen: Als Erstes erfolgt eine Desinfektion und erforderlichenfalls Reinigung der Wunde und Umgebung. Bei Verbrühung mit heißem Wasser ist die Wunde meist ganz sauber und braucht nicht gereinigt zu werden. Anschließend wird die Wunde mit nicht antibiotikahältigem Salbentüll, darüber mehrere Lagen saugfähiger Tupfer zum Aufsaugen des Wundsekrets verbunden. Bei Beschwerde- und Fieberfreiheit können die Tupfer je nach Durchfeuchtungsgrad – meist jedoch einmal täglich – gewechselt, der Tüll aber belassen werden. Der darunter liegende Wundgrund wird optisch und nach dem Geruch beurteilt. Wird schmieriges Sekret, Übelgeruch oder eine entzündliche Rötung der Umgebung beobachtet, muss auch der Tüll sofort entfernt und die Wunde gereinigt werden. Alternativ sind auch moderne Wundauflagen – stadiengerecht angewandt – bei 2a-Verbrennungen von Vorteil. Besonders den desinfizierenden Auflagen kommt zunehmende Bedeutung zu. Die Nachbehandlung der rosaroten, nachgebildeten Oberhaut erfolgt mit Wundsalbe. Wichtig ist, den Patienten auf die Möglichkeit unschöner Hyperpigmentierungen durch Sonnenstrahlen hinzuweisen und etwa sechs Monate lang striktes Abdecken mit Textilien oder Sonnenblockern zu empfehlen.

Tief zweitgradige (dermale) und drittgradige Verbrennungen: Die spontane Abstoßung der bis in das untere Corium bzw. ins subkutane Fett reichenden, thermisch geschädigten Haut dauert im Gegensatz zur oberflächlich zweitgradigen Verbrennung oft mehrere Wochen. In dieser Zeit besteht durch die völlig ungeschützte Haut ein hohes Infektionsrisiko mit Sepsisgefahr. Selbst wenn aber nach vielen Wochen eine Reepithelialisierung der verbrannten Haut erfolgt ist, kommt es in der Regel zu massiven hypertrophen Narben mit funktionellen und ästhetischen Problemen, die sekundär dermatochirurgisch versorgt werden müssen. Aus diesem Grund werden tief dermale Verbrennungen (ebenso wie drittgradige Verbrennungen) durch tangentiale Exzi­sion mit einem Thierschmesser und anschließender Spalthauttransplan­ta­tion mit Eigenhaut behandelt.
Eine neue Technik bei mitteltief und tief zweitgradigen Verbrennungen in ästhetisch und funktionell wichtigen Regionen (z.B. Gesicht oder Hände) besteht in einer sehr präzisen, in Schichten von etwa 20 bis 30 µm durchführbaren Erbium-YAG-Laserablation, mit der ir­reversibel thermisch geschädigtes Gewebe bis exakt an die Grenze zum vitalen Gewebe abgetragen werden kann. Dadurch erfolgt eine wesentlich schnellere und oft auch weitgehend narbenfreie Heilung, wodurch die manchmal schreckliche Entstellung durch Spalthauttransplantate in diesen diffizilen Lokalisationen verhindert werden kann.

 Akutbehandlung

Chemische Verbrennungen – Verätzungen

Verätzungen sind chemische Verbrennungen mit ähnlichem Schädigungsprofil an der Haut wie bei Hitze. Ihre Akutbehandlung erfolgt meist wie bei thermischen Verbrennungen, allerdings sollte der Schadstoff möglichst mit fließendem Wasser abgespült werden. Bei Flusssäureverätzungen wird Calcium als Antidot zur Unterspritzung und gegebenenfalls intravenös verwendet.

Kontakt: OA Dr. Josef Koller, Universitätsklinik für Dermatologie, Salzburger Landeskliniken
E-Mail:

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