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Dermatologie 15. Oktober 2007

Hohe Effizienz mit wenigen unerwünschten Wirkungen

Von Prim. Doz. Dr. Robert Strohal, Feldkirch

In Anbetracht des langjährigen Krankheitsverlaufs der Psoriasis und Psoriasis-Arthritis, wie auch der damit einhergehenden Komorbiditäten, welche den langfristigen Einsatz traditioneller Systemtherapien limitieren, hat die Einführung der biologischen Therapeutika in der Dermatologie zu einer wichtigen und notwendigen Erweiterung des therapeutischen Armamentariums geführt.
Als einziger löslicher TNF-a-Rezeptor innerhalb der Gruppe von Biologika, welche für die Behandlung der Psoriasis-Arthritis und der mittelschweren bis schweren ­Plaque-Psoriasis zugelassen sind, zeigt Etanercept sowohl im langzeittherapeutischen (Psoriasis-Arthritis) wie auch im intermittierenden (Psoriasis vulgaris) Einsatz hohe Effizienz mit wenigen, klar definierten unerwünschten Wirkungen. Beim Absetzen ohne Rebound-Phänomen erzielt der jeweilige Neustart von Etanercept die gleichen Behandlungserfolge wie bei der Ersttherapie.

Wirkungs- und Sicherheitsprofil

Mehrere Studien zeigten, dass der Einsatz von 50 mg Etanercept zwei Mal pro Woche subkutan bei jedem zweiten Patienten den Wert des initialen PASI (Punktwert zur Bestimmung der Schwere des Hautbefalls) um 75 Prozent reduziert. Im Fall der Psoriasis-Arthritis ermöglicht der Einsatz von zweimal 25 mg Etanercept s.c. pro Woche eine deutliche Reduktion der entzündlichen Schäden an Knochen und Gelenken, welche durch die konventionellen Therapien nicht erzielt werden kann. Neben diesen direkten Effekten führt die Behandlung mit Etanercept bei Psoriasis zu deutlicher Besserung der Nagelveränderungen, sie lindert die erkrankungsassoziierte Depression und erhöht die Lebensqualität der Patienten signifikant. Dokumentiert über Zeiträume von bis zu 96 Wochen stellt sich bei der kontinuierlichen Langzeittherapie mit Etanercept in beiden Indikationen kein relevanter Wirkungsverlust ein. Im Rahmen der intermittierenden Therapie, welche typischerweise über 24 Wochen gegeben wird, zeigt sich beim Absetzen von Etanercept kein Rebound-Phänomen, d.h. ein sofortiges Wiederaufflammen der Schuppenflechte in einer noch stärkeren Form, als sie sich initial präsentierte. Im Fall des typischen Rezidivs kann jederzeit ohne allergologisch relevante Nebenwirkungen mit der Etanercept-Therapie wieder begonnen werden, wobei der neubegonnene Behandlungszyklus dieselben Erfolgsraten zeigt wie die initiale Therapie.
Entsprechend den traditionellen systemischen Therapeutika (z.B. Methotrexat, Cyclosporin, Acitretin) weisen auch alle Biologika klar definierte unerwünschte Wirkungen auf. Im Fall von Etanercept handelt es sich dabei um leichte bis moderate Rötungen und Schwellungen der Haut am Injektionsort, welche bei ca. 14 Prozent aller Patienten auftreten. Mit anhaltender Therapie ist ihr Verlauf jedoch selbstlimitiert und flüchtig. Daneben zeigt auch Etanercept das für alle TNF-a-Inhibitoren typische Nebenwirkungsprofil. Von größter Relevanz hierbei ist die mögliche Reaktivierung einer Tuberkulose bzw. opportunistischer Infektionen, wobei die Gabe von Etanercept im Vergleich mit den anderen TNF-a-Inhibitoren (Adalimumab, Infliximab) mit deutlich geringeren Erkrankungszahlen assoziiert ist. Als mögliche Erklärung hiefür kommt die unterschiedliche Struktur der verschiedenen TNF-a-Inhibitoren (Etanercept als löslicher TNF-a-Rezeptor vs. Infliximab und Adalimumab als monoklonale Antikörper) in Frage. Im Fall der Induktion von Lymphomen und demyelinisierenden Erkrankungen des ZNS konnte bis dato eine endgültige Korrelation mit der Gabe von TNF-a-Inhibitoren noch nicht klar gezogen werden.

Der richtige Einsatz

Als Therapieschema für Psoriasis hat sich eine Anfangsdosis von 50 mg Etanercept zweimal wöchentlich für maximal zwölf Wochen bewährt. Dann wird für weitere zwölf Wochen die Dosis auf zweimal 25 mg pro Woche oder einmal 50 mg reduziert. Entsprechend den Zulassungsbedingungen kann auch über die gesamten 24 Wochen zweimal 25 mg pro Woche oder einmal 50 mg verabreicht werden. Während bei Psoriasis-Arthritis eine kontinuierliche Therapie durchgeführt wird, sollte die Psoriasis-Behandlung nach 24 Wochen beendet werden. Bestimmte Wartezeiten zum Wiederbeginn der Therapie im Rahmen des Rezidivs sind keine vorgegeben. Den Empfehlungen für den Einsatz von Etanercept bei der Plaque-Psoriasis folgend, müssen vor Therapiebeginn Tuberkulose mittels Mendel-Mantoux-Testung und Lungenröntgen ausgeschlossen, chronische Infektionen wie HIV und Hepatitis, aber auch akute Infektionen laborparametrisch abgeklärt werden. Neoplasien (ausgenommen aktinische Tumore) in der Anamnese der letzten fünf Jahre, demyelinisierende Erkrankungen, chronische Herzinsuffizienz (NYHA Grad IV) und Schwangerschaft sind Kontraindikationen zur Etanercept-Gabe. Potentiell gefährliche Infektionen, Operationen, der Eintritt einer Schwangerschaft und etwaige Immunisierung mit Lebendvakzinen verlangen nach einer Therapieunterbrechung.

Kontakt: Prim. Univ.-Doz. Dr. Robert Strohal, Abteilung für Dermatologie und Venerologie, Landeskrankenhaus Feldkirch
Universitäres Lehrspital, Carinagasse 47, 6800 Feldkirch
E-Mail:

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