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Dermatologie 16. Oktober 2007

Gedämpfte Euphorie

Die FDA definiert Biologika als „Sub stanzen, die aus lebendem Material aus Mensch, Pflanze, Tier oder Mikroorganismus gewonnen und für die Behandlung, Prävention oder Heilung von Erkrankungen des Menschen genutzt werden“. So gesehen können die zur Behandlung der atopischen Dermatitis zugelassenen Calcineurininhibitoren Tacrolimus und Pimecrolimus ebenfalls als Biologika bezeichnet werden, was, wie Prof. Dr. Werner Aberer, Leiter der Abteilung für Umweltdermatologie und Venerologie an der Medizinischen Universität Graz, im Gespräch mit hautnah auch bestätigt.
Tacrolimus wird in Fermentoren mit Hilfe des pilzähnlichen Bakteriums Streptomyces tsukubaensis produziert. Wie bei Pimecrolimus handelt es sich um ein Makrolactam-Derivat.

Inwieweit haben Calcineurininhibitoren die Behandlung von atopischer Dermatitis verändert?
Aberer: Die Problematik bei der Behandlung der atopischen Dermatitis war, dass wir die letzten 50 Jahre für den akuten Schub nur Steroide zur Verfügung hatten. Und die wurden sowohl von den Ärzten als auch von den Patienten zuweilen falsch eingesetzt, wodurch es zu den bekannten Nebenwirkungen kam. Vor allem bei Müttern von Neurodermitis-Kindern wurde oft eine Steroidangst geortet, und wir Ärzte bekamen oft zu hören: „Euch fällt nichts anderes ein außer Kortisonsalben.“ In den 90er Jahren wurde dann immer mehr über die Calcineurininhibitoren, die so genannten Immunmodulatoren gesprochen. Es gab zahlreiche Studien und überzeugende Vorträge, sodass die Erwartung geweckt wurde, dass die Behandlung der Neurodermitis in Zukunft ohne Kortison möglich sein würde. Doch als die Substanzen auf dem Markt und in breiterer Anwendung waren, zeigte sich, dass die erste Euphorie der Ärzte von den Patienten nicht geteilt wurde: Steroide kommen in unterschiedlicher Galenik, sind also individueller anzuwenden; im akuten Schub wirken die Immunmodulatoren weniger gut als starke Steroide, Tacrolimus kann zudem auf der akut entzündeten Haut brennen. Außerdem zeigte sich, dass die viel beschworene Steroidangst gar nicht so weit verbreitet war. Und der im Vergleich zu Steroiden relativ hohe Preis war von Anfang an ein Thema.

Im Jahr 2005 kam dann auch noch eine Warnung der FDA.
Aberer: Das war beinahe der Todesstoß für die Produkte, wenngleich die Warnung ja kein Verbot bedeutete. Aber die FDA reagierte, weil in Amerika Pimecrolimus – obwohl nicht dafür zugelassen – für so gut wie jede Hautkrankheit verwendet wurde, auch bei Kleinkindern. Die Warnung bezog sich darauf, dass die Substanzen bei Mäusen unter ganz speziellen Bedingungen zu einer erhöhten Lymphomrate geführt hatten. Der damalige Präsident der europäischen Dermatologengesellschaft EADV, Prof. Johannes Ring aus München, hat sich von der FDA-Entscheidung distanziert, die ÖGDV hat sich seinem Statement angeschlossen.

Sehen Sie Vorteile der Behandlung mit Immunmodulatoren?
Aberer: Sie sind früher einsetzbar als Kortison. Werden sie schon beim ersten Jucken, wenn sich ein Schub ankündigt, verwendet, kann der Schub verhindert werden, insgesamt geht die Zahl der Schübe zurück. Gezeigt hat sich auch, dass bei der Behandlung mit Calcineurininhibitoren die Besiedelung der Haut mit Staphylokokken abnimmt, es sind also weniger Antibiotika notwendig. Was die Nebenwirkungen anlangt, so sind Kortikoide in gewissen Regionen wegen der möglichen Atrophisierung und der Bildung von Teleangiestasien äußerst problematisch, beispielsweise im Gesicht, in den Arm- und Kniebeugen, am Genitale. Dieses Problem stellt sich bei Tacrolimus und Pimecrolimus nicht; die lokalen Irritationen, die manchmal auftreten, sind vorübergehend und harmlos. Zu bedenken ist überdies, dass Steroide viel breiter immunsuppressiv wirken – eigentlich müsste man die Beipacktexte entsprechend anpassen. Insgesamt meine ich, dass Calcineurininhibitoren Steroide in der Behandlung der atopischen Dermatitis zwar nicht ersetzen werden. Aber meiner Meinung nach werden sie derzeit weniger eingesetzt, als es gut für unsere Patienten mit Neurodermitis wäre.

Das Gespräch führte Elisabeth Tschachler-Roth

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