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Dermatologie 12. Dezember 2007

Dermatologen-Konsens

Erarbeitet wurde das Papier, das die Ärzte Woche hier gekürzt wiedergibt, von den beiden HPV-Experten Prof. Dr. Reinhard Höpfl von der Universitätsklinik für Dermatologie in Innsbruck und von Prof. Dr. Reinhard Kirnbauer* von der dermatologischen Uniklinik Wien. Das Statement ging Anfang der Vorwoche auch an die Gesundheitsministerin.

Persistierende Infektionen mit sogenannten „Hochrisiko“-humanen Papillomviren (HPV) sind die Hauptursache für die Entstehung des Zervixkarzinoms der Frau, eines Teils weiterer Genito-Analkarzinome sowie deren Vorstufen (Dysplasien). Die genitale HPV-Infektion erfolgt primär bei Jugendlichen und wird praktisch immer bei sexuellen Aktivitäten durch direkten Haut- bzw. Schleimhaut-Kontakt übertragen. Etwa 80 Prozent sexuell aktiver Frauen und Männer werden im Lauf ihres Lebens am Genitale mit HPV infiziert. Obwohl die Einführung des PAP-Abstrichs die Inzidenz des Zervixkarzinoms deutlich verringern konnte, erkranken in Österreich jährlich etwa 550 Frauen daran, und etwa 180 versterben am Zervixkarzinom. Andere zum Teil durch HPV verursachte Erkrankungen sind Vulva-, Vaginal-, Anal- und Peniskarzinome sowie Karzinome des oberen Aerodigestivtraktes (Oropharynxkarzinome bis zu 50 Prozent HPV-16-assoziiert). Analkarzinome und Analdyplasien (80 bis 90 Prozent HPV-16- oder HPV-18-bedingt) zeigen bei beiden Geschlechtern eine Zunahme der Inzidenz und sind insbesondere bei Immunsupprimierten äußerst therapieresistent.
Zwei HPV-Impfstoffe sind derzeit weltweit zugelassen. Der quadrivalente Impfstoff zielt auf vier HPV-Typen ab: HPV 16 und HPV 18, welche zusammen zumindest 70 Prozent der Zervixkarzinome (inklusive Adenokarzinome) und 50 bis 60 Prozent der höhergradigen Vorstufen (CIN II/III) verursachen, sowie HPV 6 und HPV 11, welche 90 Prozent der Genitalwarzen und die meisten juvenilen Larynxpapillomatosen verursachen. Der bivalente HPV-Impfstoff ist gegen HPV 16 und HPV 18 gerichtet. Diese ausschließlich prophylaktisch wirksamen HPV-Vakzinen sind Totimpfstoffe (Spaltimpfstoffe – bestehend aus leeren Virushüllen – „virus-like paticles“, VLP)) und haben sich in Studien mit mehreren zehntausend Frauen, Mädchen und Buben als sicher und gut verträglich erwiesen. Es werden nahezu 100 Prozent der Krebsvorstufen von Zervix, Vulva und Vagina verhindert, die durch HPV-Typen 16 und 18 verursacht sind, gegen die die Vakzine gerichtet ist, wenn die Frauen zuvor nicht mit den HPV-Typen 16 oder 18 infiziert waren. Die HPV-Impfung wird vom österreichischen Impfausschuss empfohlen.
Der bivalente Impfstoff ist für Frauen und Mädchen von zehn bis 25 Jahren zugelassen (Impfschema dreimal i.m. Monate 0, 1, 6). Der quadrivalente Impfstoff ist für Frauen von 16 bis 26 Jahren sowie für Buben und Mädchen von neun bis 15 Jahren zugelassen (Impfschema dreimal i.m. Monate 0, 2, 6). Da genitale HPV-Infektionen üblicherweise sexuell übertragen werden, ist der beste Zeitpunkt für die Vakzinierung vor Beginn der sexuellen Aktivität.
Die Arbeitsgruppe für sexuell übertragbare Erkrankungen der Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie (AG-STD) empfiehlt daher die allgemeine Impfung aller Mädchen im elften bis zwölften Lebensjahr in der Schule (Schularzt) sowie das Nachholen der Impfung („catch-up“) für Mädchen bis zum 18. Lebensjahr. Frauen ab dem 19. Lebensjahr sollten durch den Arzt beraten werden und selbst individuell entscheiden, da der Nutzen der Impfung mit der Anzahl der bisherigen Sexualpartner (und der damit verbundenen höheren Wahrscheinlichkeit für bereits stattgehabte HPV-Infektionen) abnimmt.
Burschen/Männer sind Überträger von genitalen HPV-Infektionen und entwickeln ebenfalls HPV-assoziierte Neoplasien (Kondylome, Dyplasien und Karzinome des Anus, Penis und der Kopf-Hals-Region). Die HPV-Vakzine ist in neun- bis 15-jährigen Burschen und Mädchen noch immunogener als in jungen Frauen, zur protektiven Vakzine-Effizienz bei Männern liegen derzeit noch keine Daten vor. Sollte diese durch bereits laufende Studien bewiesen werden, sollten Burschen ebenfalls im elften bis zwölften Lebensjahr („catch-up“ bis 18. Lebensjahr) mit dem quadrivalenten Impfstoff (für das männliche Geschlecht zuge­lassen) vakziniert werden. Für Männer ist der Nutzen der Vakzinierung (ähnlich wie für Frauen, s.o.) vermutlich eingeschränkt. Die Kostenübernahme der HPV-Impfung von elf- bis zwölfjährigen Mädchen (und Burschen nach Vorliegen von Effizienzdaten), sowie „catch-up“ bis zum 18. Lebensjahr durch die Gesundheitsbehörden wird von der AG-STD der ÖGDV als sinnvoll angesehen. Durch eine somit erzielbare hohe Durchimpfungsrate könnten insbesondere sozial benachteiligte Bevölkerungsanteile erreicht werden, welche eine höhere Inzidenz an Zervixkarzinomen aufweisen. Eltern müssen jedenfalls auf geeignete Weise über die HPV-Infektion, Vakzine und Krebsvorsorge aufgeklärt werden.

Schwangerschaft, Krebsabstrich

Die Impfung während der Schwangerschaft wird nicht empfohlen. In Studien konnte kein kausaler Zusammenhang zwischen Vakzinierung in der Schwangerschaft und Komplikationen oder Fehlentwicklung des Feten festgestellt werden.
Die Vakzine kann das Risiko der Entwicklung eines Zervixkarzinoms nicht eliminieren. Die Vakzinen wirken vorwiegend typenspezifisch gegen HPV 16 und 18, während nur ein partieller Impfschutz gegen andere Hochrisiko-HPV-Typen besteht, welche Zervixkarzinom und Zervixdysplasie verursachen. Daher werden vermutlich bis zu 30 Prozent der höhergradigen Zervixneoplasien nicht verhindert, welche durch Infektionen mit weiteren Hochrisiko-HPV-Typen (HPV 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59) verursacht sind. Die Vakzine ist weiters nur vorbeugend (prophylaktisch) wirksam, bereits bestehende Infektionen und Dysplasien werden nicht beeinflusst. Obwohl die HPV-Vakzinen einen wesentlichen Fortschritt im Kampf gegen das Zervixkarzinom darstellen, sollten sowohl geimpfte als auch nicht geimpfte Frauen an die Wichtigkeit der regelmäßigen gynäkologischen PAP-Abstriche erinnert werden, um Zellveränderungen zu entdecken, welche die Vorstufen des Zervixkarzinoms anzeigen.
Erst längerfristig kann die HPV-Vakzine die Inzidenz des Zervixkarzinoms verringern, welches im Mittel mit 48 Jahren diagnostiziert wird. Kurzfristig ist jedoch ein möglicher Nutzen durch die Reduktion von abnormen PAP-Tests, Kolposkopien, Zervixbiopsien, Konisationen bzw. Elektrochirurgische Exzisionen und daraus resultierende geburtshilfliche Morbidität (Frühgeburtlichkeit etc.), sowie von Genitalwarzen (beim quadrivalenten Impfstoff) und anderen genitalen Neoplasien zu erwarten.

*Offenlegung: R. Kirnbauer ist Miterfinder und Patentinhaber für die Herstellung von HPV VLP. Diese Technologie wurde an die beiden Firmen lizensiert, welche die HPV-Vakzinen kommerziell entwickeln.

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