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Dermatologie 11. Dezember 2007

Bakterielle Haut- und Weichteilinfektionen

Von Dr. Nadja Gobara und Prim. Doz. Dr. Franz Trautinger, St. Pölten

Bakterielle Haut- und Weichteilinfektionen zeigen ein breites Spektrum vom harmlosen Furunkel bis zur lebensbedrohlichen tiefen, nekrotisierenden Infektion. Die Ausbreitung und Schwere der Erkrankung wird durch die Virulenz der Erreger und den Immunstatus des Patienten beeinflusst.
Eine große Zahl unterschiedlicher Bakterien ist immer auf der Haut nachweisbar. Diese so genannte „residente Flora“ umfasst unter anderen Micrococcaceae, Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes. Sie bietet Schutz vor Anflugkeimen, welche normalerweise nur für wenige Stunden auf der Haut nachweisbar sind. Bei intakter epidermaler Barriere führt der Kontakt mit solchen Keimen normalerweise nicht zur Infektion. Grampo­sitive und gramnegative Bakterien sowie Anerobier können bei prädisponierenden Faktoren (z.B. Störung der Hautkontinuität oder Immundefizienz) Infektionen hervorrufen. Einzelne, spezifische Erreger verursachen charakteristische Krankheitsbilder, deren Kenntnis eine wesentliche Voraussetzung für die Therapieentscheidung des behandelnden Arztes ist.
Eine Einteilung der unterschiedlichen Krankheitsbilder erfolgt klinisch in „harmlosere“ oberflächliche und bedrohliche tiefe Infek­tionen, wobei bei den oberflächlichen eine weitere Unterscheidung zwischen follikulären (an Haarfollikel gebunden) und nicht follikulären Infektionen getroffen werden kann. Haut- und Weichteilinfektionen lassen sich aber auch nach anderen Gesichtspunkten einteilen: nach anatomischen Strukturen (Haut, Unterhautfettgewebe, Faszie, Muskulatur), nach der Art des Erregers (Streptokokken, Staphylokokken, Mischflora, etc.), nach der Dringlichkeit der (chirurgischen) Intervention und dem Ausmaß der Infektion (fokal oder diffus). Im Folgenden eine kurze Übersicht über die wichtigsten akut auftretenden bakteriellen Infektionen der Haut.

 Abb. 1
Abbildung 1: Follikulitis barbae.

 Abb. 2
Abbildung 2: Follikulitis, Furunkel, Abszess am Hals.

 Abb. 3
Abbildung 3: Gesichtserysipel.

Fotos (3): Prim. Doz. Dr. Franz Trautinger

Follikulitis

Unter Follikulitis versteht man die Infektion des oberflächlichen Anteils des Haarfollikels hauptsächlich durch Staphylococcus aureus. Klinisch zeigen sich hellgelbe, stecknadelkopfgroße Pusteln, die auf einem follikulären entzündlichen Knötchen mit rotem Hof stehen. Prädilektionsstellen sind der behaarte Kopf, Gesicht und Rumpf. Als Therapiemaßnahmen sind lokal desinfizierende und austrocknende Maßnahmen geeignet (z.B. PVP-Jod).

Furunkel, Karbunkel

Furunkel sind definiert als tiefsitzende, entzündliche Knoten mit zentraler eitriger Einschmelzung, hervorgerufen durch eine Infektion des gesamten Haarfollikels inklusive der Matrix und des umgebenden Gewebes durch Staphylococcus aureus. Unter zunehmendem Spannungsgefühl entwickelt sich ein druckschmerzhafter Knoten, oft assoziiert mit regionärer Lymphadenitis. Furunkel treten bevorzugt bei immungeschwächten bzw. immunsupprimierten Patienten auf.
Karbunkel sind mehrere an benachbarten Haarfollikeln auftretende Furunkel, die zu foudroyantem Fortschreiten neigen können. Sepsisgefahr ist gegeben. Topisch werden bei noch nicht eingeschmolzenen Furunkeln so genannte Zugsalben und antimikrobiell wirksame Zusätze (PVP-Jod) verwendet. Eine Inzision wird beim „reifen“, fluktuierenden Furunkel notwendig. Zusätzlich kommen systemische staphylokokkenwirksame Antibiotika zum Einsatz (z.B.: penicillinasefeste Penicilline, Amoxicillin/Clavulansäure, Oralcephalosporine vom Cefalexintyp, Clindamycin).

Impetigo contagiosa

Impetigo contagiosa ist eine hoch kontagiöse, oberflächliche Hautinfektion durch Streptokokken (kleinblasige Impetigo) oder Staphylokokken (großblasige Impetigo), die vorwiegend Kinder befällt. Bei der kleinblasigen Form finden sich dünnwandige, prall gespannte, rasch platzende Bläschen, die zu honiggelben Krusten eintrocknen. Bei der staphylokokkenbedingten Impetigo sind die Blasen größer und schlaff, auf gerötetem Untergrund. Zunächst zeigt sich ein klarer, dann rahmig-eitriger Inhalt. Eine klinische Unterscheidung beider Varianten ist aber meist nicht möglich. Die Blasenbildung ist die Folge der spezifischen proteolytischen Einwirkung von Bakterientoxinen auf epidermale Adhäsionsmoleküle (Desmoglein-1). Strikte Hygiene ist das oberste Gebot. Die Therapie besteht bei kleinherdigen Formen aus antiseptischer und antibiotischer Lokaltherapie (PVP-Jod, Fusidinsäure, Mupirocin), bei großflächigen Herden sind systemische Antibiotika unumgänglich. Die Auswahl erfolgt wie oben für Furunkel und Karbunkel beschrieben.

Erysipel

Das Erysipel oder der so genannte „Rotlauf“ ist eine akute Entzündung der Dermis. Häufigste Manifestationsorte sind die unteren Extremitäten und das Gesicht. Über kleine Hautläsionen bzw. Verletzungen (z.B. mazerierende Hautmykosen, plantare Dermatosen, Ulcera cruris, Follikulitis und Ekzem des Naseneingangs, etc.) kommt es zum Eindringen von Erregern (meist ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A), seltener Staphylococcus aureus, mit Ausbreitung entlang der dermalen Lymphgefäße. Prädisponierende Faktoren sind Störungen der Hautbarriere, arterielle oder venöse Zirkulationsstörungen, chronische Lymph­ödeme, Diabetes mellitus und Alkoholismus.
Das klinische Bild zeigt typischerweise ein hochrotes, anfänglich scharf begrenztes Erythem mit flammenförmigen Ausläufern und Überwärmung. Als Komplikation kann sich eine bullöse, hämorrhagische, phlegmonöse oder sogar gangränöse Umwandlung einstellen. Charakteristische Allgemeinsymptome sind Fieber und Schüttelfrost. Atypische klinische Präsentationen sind allerdings nicht selten, vor allem bei Beinen mit zugrunde liegenden Durchblutungsstörungen. Unbehandelt neigen Erysipele zum Rezidiv mit der Gefahr der Obliteration der Lymphbahnen mit konsekutiver Schwellung und Entwicklung eines sekundären Lymphödems. Bei Rezidiven nehmen die Allgemeinsymptome häufig ab oder fehlen ganz. An systemischen Komplikationen können Sepsis und bakterielle Endokarditis auftreten. Bei unkompliziertem Verlauf ist eine systemische Antibiose mit Penicillin G oder Penicillin V über mindestens zehn Tage Therapie der Wahl. Bei Penicillinallergie, komplizierteren Verläufen und bei Verdacht auf Staphylokokkenbeteiligung muss auf Staphylokokkenantibiotika ausgewichen werden. In Betracht kommen zum Beispiel Cefazolin und Amoxicillin/Clavulansäure, bei Penicillinallergie und Niereninsuffizienz vor allem Clindamycin. Auch Makrolide oder neuere Chinolone (Levofloxacin, Moxifloxacin) können eingesetzt werden. Bettruhe und Antiphlogistika sind vor allem initial indiziert, ebenso wie eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin. Bei chronisch rezidivierendem Erysipel soll die Langzeitprophylaxe in erster Linie mit Penicillin G erfolgen, bei nicht ausreichendem Erfolg eventuell auch mit Benzathin-Penicillin intramuskulär. Im Gegensatz zu den im Folgenden beschriebenen akuten, tiefen einschmelzenden Infektionen mit dringlicher Indikation zu chirurgischer Behandlung ist beim Erysipel ein chirurgisches Debridement nur selten erforderlich.

Phlegmone

Die Phlegmone ist eine eitrige, bakterielle Entzündung mit Gewebseinschmelzung der Dermis und Subkutis. Ursache sind Hautverletzungen durch Traumata, postoperative Wunden, auch Bisswunden, Ulzera oder fortgeleitet von einem Infektionsherd (z.B. septische Thrombophlebitis oder Osteomyelitis). Auslösende Keime sind vor allem Streptokokken, Staphylokokken oder auch Mischinfektionen mit gramnegativen Keimen. Klinisch zeigt sich eine tiefgehende, unscharf von der Umgebung abgegrenzte, teigig-entzündlich imponierende Schwellung. Das klinische Bild kann auch kutane Abszesse, Nekrosen und Blasenbildung zeigen. Der Patient fiebert und hat Krankheitsgefühl, die Laborwerte zeigen hohe Entzündungswerte. Eine mikrobiologische Diagnostik ist dringend anzustreben, um eine geeignete Antibiose zu wählen. Begonnen wird mit penicillinasefesten Penicillinen oder Cephalosporinen, bei Verdacht auf Anerobierinfektion Metronidazol. Fosfomycin kommt als Kombinationspräparat in Betracht. Chirurgisch erfolgt eine Entlastung durch breite Inzision, Spülung mit antiseptischen Lösungen und Drainage.

Nekrotisierende Fasziitis

Bei der nekrotisierenden Fasziitis handelt es sich um ein seltenes, schweres Krankheitsbild mit foudroyantem Verlauf. Hervorgerufen wird diese Infektion durch hoch toxogene Streptokokken der Gruppe A (Typ II) oder polymikrobiell (Typ I). Die Infektion erfolgt über Hautverletzungen, nach operativen Eingriffen, auch nach Prellungen oder Insektenstichen. Die Erkrankung beginnt ähnlich dem Erysipel, zeigt jedoch rasch eine hämorrhagische Nekrotisierung mit Blasenbildung, die blau-schwärzlich unterblutet sind, und breitet sich entlang der Faszien aus. Grundsätzlich können alle muskelumhüllenden Faszienstrukturen, Aponeurosen, auch Beckenfaszien und Retroperitonealfaszien betroffen sein. Bei fortschreitender Erkrankung kann schließlich auch ein Übergreifen auf die Muskulatur eintreten. Im Bereich der äußeren Genitalien des Mannes verläuft die Infektion besonders schwerwiegend mit rascher Aszension in die Faszienräume des kleinen Beckens (Fournier-Gangrän). Grippeähnlichen Systemzeichen folgt rasch das Vollbild des toxischen Schocks. Ein letaler Ausgang tritt bei verzögerter Therapie ein. Wichtig ist die frühzeitige und radikale chirurgische Therapie, die aus einem vollständigen Debridement des gesamten infizierten Gewebes erfolgt. Um das Erregerspektrum zu erfassen, ist eine umfassende mikrobiologische Diagnostik inklusive Blutkulturen erforderlich. Gleichzeitig zur chirurgischen Intervention erfolgt eine hochdosierte Antibiotikagabe (z.B. Penicillin G in Kombination mit Clindamycin und/oder Fosfomycin). Eine intensivmedizinische Betreuung der Patienten ist notwendig. Die Prognose ist abhängig vom zeitlichen Faktor zwischen ersten Symptomen der Erkrankung und der ersten chirurgischen Intervention.

 Fazit für die Praxis

Kontakt: Dr. Nadja Gobara, Karl Landsteiner Institut für Dermatologische Forschung, Abteilung für Haut- und Geschlechtskrankheiten, Landesklinikum St. Pölten
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