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Dermatologie 11. Dezember 2007

Sofort versorgen

Von Prof. Dr. Sanja Schuller-Petrovic, Wien

Bei Notfällen in der Phlebologie handelt es sich um Zustände, die eine sofortige ärztliche Versorgung erfordern. Das sind die tiefe Beinvenenthrombose, die oberflächliche aszendierende Venenentzündung und die akute Varizenblutung.

 Abb. 1
Abb. 1: Aufsteigende Phlebitis superficialis.

 Abb. 2
Abb. 2: Inzision und Exprimieren bei Phlebitis superficialis.

Fotos (2): Prof. Dr. Sanja Schuller-Petrovic

Die tiefe Beinvenenthrombose

Es handelt sich um einen thrombotischen Verschluss einer tiefen Vene. Die Loslösung des Thrombus kann eine Lungenembolie zur Folge haben, die in 0,6 Prozent der Fälle auch zum Tode führen kann. In 30 bis 50 Prozent kommt es zur Entwicklung eines postthrombotischen Syndroms (PTS) und bei vier bis acht Prozent der Betroffenen entwickelt sich ein Ulcus cruris venosum.
Klinisch äußert sich die tiefe Beinvenenthrombose (TVT) durch ein plötzliches Anschwellen der Extremität mit livider Verfärbung der Haut und Schmerzen beim Gehen. Bei ausgeprägten Thrombosen kommt es zur Ausbildung von Kollateralvenen in der Leiste und am Unterbauch. Die Wade zeigt eine pralle Konsistenz und ist überwärmt. Die maximale Ausprägung ist die Phlegmasia coerulea dolens, bei der die meisten Venen der Extremität thrombosiert sind. In diesem Fall ist das Bein kühl, livid und der Puls fast nicht tastbar.

 Differenzialdiagnose

Diagnose: Die Diagnose wird einerseits durch Anamnese und Klinik gestellt und andererseits durch apparative Diagnostik. Heute stehen vor allem die nicht invasiven Untersuchungsmethoden im Vordergrund, wie die Duplexsonographie. In den meisten Fällen kann eine Kompressionssonographie die Thrombose visualisieren, selten werden weitere Untersuchungen nötig wie die Phlebographie, CT oder MR. Unterstützend kann auch ein D-Dimer-Test durchgeführt werden.
Bei einer TVT sollte immer eine Thrombophilie- und Tumordiagnostik durchgeführt werden. In zehn Prozent der TVT-Fälle werden maligne Erkrankungen entdeckt, ebenso oft sind sie schon bekannt. Bei wiederholten Thrombosen und positiver Familien­anamnese kann ein Gerinnungsdefekt vorliegen. Dazu zählen ein Mangel an Antithrombin III, Protein C und S sowie kongenitale Resistenz gegenüber aktiviertem Protein C (APC-Resistenz) und Störungen des fibrinolytischen Systems. Die entscheidenden ätiologischen Faktoren sind nach Virchow (Virchow’sche Trias): Stase, Endothelschaden und Gerinnungsbereitschaft.

Therapie der TVT: Die Therapie der TVT soll einerseits die Lungenembolie verhindern, andererseits sind eine Auflösung des Thrombus und Verhinderung des postthrombotischen Syndroms das Ziel.
Heparin ist das Medikament der ersten Wahl und sollte sofort nach Diagnosestellung verabreicht werden. Initial wird unfraktioniertes Heparin 80 IE/kg KG als Bolus verabreicht. Das unfraktionierte Heparin hat gegenüber den subkutanen Injektionen den Vorteil der niedrigeren Blutungsneigung.
Das niedermolekulare Heparin wird s.c. in gewichtsadaptierten, fixen Dosen verab­reicht und eignet sich hervorragend für die Therapie der TVT. Studien haben gezeigt, dass das niedermolekulare Heparin eine wesentlich bessere Wirksamkeit hat als das intravenöse Standard-Heparin. Überlappend wird mit den oralen Antikoagulantien (z.B. Cumarine) behandelt, bis zum INR-Wert von 2,0–3,0. Dann erst wird die Heparin­therapie beendet. Die Dauer der Antikoagulation richtet sich nach dem Schweregrad der Thrombose und der sonstigen individuellen Risikofaktoren. Bei rezidivierenden Thrombosen und beim Vorliegen einer Thrombophilie wird eine Dauerantikoagulation empfohlen. Zusätzlich zur Antikoagulation wird eine Kompressionstherapie mit Kurzzugbandagen und später mit Kompressionsstrümpfen Klasse 2, zur Ödemprophylaxe und Verbesserung des venösen Rücktransportes, durchgeführt. Eine Immobilisation ist nicht nötig und auch nicht sinnvoll. Studien haben gezeigt, dass die Sofortmobilisierung zu keiner erhöhten Rate an Lungenembolien führt und dass die Häufigkeit des posttrombotischen Syndroms niedriger ist.
Thrombolysen und Thrombektomien werden heute nur in ganz ausgewählten Fällen durchgeführt (massive, ausgedehnte proximale Thrombosen und Phlegmasia coerulea dolens), weil das Potenzial für Komplika­tionen durch den Eingriff relativ hoch ist.

Oberflächliche Venenthrombose

Bei der Phlebitis superficialis handelt es sich um eine Entzündung und Thrombosierung einer oberflächlichen Vene. In Varizen kann es durch Stase vermehrt zu Thrombosierungen kommen (Varikothrombose). Bei Patienten mit Varizen kommt es in 30 Prozent der Fälle zu oberflächlichen Venenentzündungen und Thrombosen, während das bei gesunden Venen nur in bis zu elf Prozent der Fall ist. Klinisch imponiert die oberflächliche Thrombose durch einen schmerzhaften, geröteten, indurierten Venenstrang. Diese per se eher harmlose Erkrankung gewinnt an Bedeutung durch mögliche Lungenembolien, das Einwachsen des Thrombus in die tiefe Vene und dadurch Provokation einer TVT. Bei den Embolien handelt es sich meistens um klinisch asymptomatische, kleinere Geschehen, die in bis zu 30 Prozent der Fälle vorkommen. In 20 bis 30 Prozent kann gleichzeitig auch eine TVT vorliegen.
Deswegen ergibt sich auch die Notwendigkeit der sonographischen Kontrolle sowohl der Ausdehnung als auch der Mitbeteiligung des tiefen Venensystems. Die klinisch sichtbare Ausdehnung stimmt oft nicht mit der tatsächlichen überein. Letztere kann wesentlich größer sein. Besonders im Bereich der Mündungssituationen der Stammvenen kann es zu einer Propagation in die Tiefe kommen.
Als Sonderformen der Thrombophlebitis sind die Thrombophlebitis migrans, Thrombophlebitis saltans, Mondor Syndrom und die septische Thrombophlebitis zu nennen.
Die septische Venenentzündung kann iatrogen durch Infusionen (Infusionsthrombophlebitis) oder auch durch eine Infiltration durch Keime aus dem benachbarten Gewebe entstehen. Meistens handelt es sich um eine Infektion durch Staphylokokken. Neben den allgemeinen antiphlogistischen Maßnahmen und eventueller Antikoagula­tion werden Antibiotika i.v. verabreicht. In manchen Fällen kann es zu einer Absze­dierung und Exulzeration kommen.
Besonders gefährlich ist die septische Phlebitis der V. angularis bei Infektionen im Gesichtsbereich.Die Ursachen für eine Thrombophlebitis sind im Prinzip die gleichen wie bei einer TVT.

Therapie der oberflächlichen Venenthrombose: Eine rasche Besserung der Schmerzen wird durch die Stichinzision und unter Druck durchgeführte Entleerung des thrombotischen Materials erreicht. Anschließend wird ein fester Verband mit Kurzzugbandagen angelegt. Unterstützend können Antiphlogistika und Flavonoide verabreicht werden. Bei starker Ausdehnung mit Gefahr der Progredienz in das tiefe Venensystem wird eine Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin empfohlen. Dabei soll eine therapeutische Dosis ein bis vier Wochen lang s.c. appliziert werden.
In manchen Fällen (wenn der Thrombus die Krosse erreicht hat) kann, um Lungenembolien zu verhindern, eine so genannte Notkrossektomie durchgeführt werden.

 Ursachen

Varizenblutung

Sehr oberflächliche, dünnwandige Varizen können manchmal durch Trauma (Verletzung, Kratzen) zu sehr starken Blutungen führen. Da die Varizen durch den Reflux und die Stase einen erhöhten Druck haben, kommt es oft zu schwallartigen Blutungen. Als wirksame Sofortmaßnahme soll das Bein hochgelagert werden und ein Druckverband angelegt werden. In den meisten Fällen sistiert die Blutung dann nach kurzer Zeit. Gelingt es nicht, mit konservativen Maßnahmen die Blutung zu stoppen, muss eine Umstechung durchgeführt werden. Um neuerliche Varizenblutungen zu verhindern, sollten die Varizen entweder chirurgisch entfernt werden oder mit Sklerotherapie behandelt werden.

Literatur bei der Verfasserin

Kontakt: Prof. Dr. Sanja Schuller-Petrovic,
Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Phlebologie und dermatologische Angiologie, Wien

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