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Dermatologie 21. Mai 2007

Die HPV-Infektion im Analbereich

Von Prof. Dr. Andreas Salat, Wien

Eine Infektion mit dem humanen Papillomavirus (HPV) kann neben der klassischen Lokalisation im Genitalbereich auch den Analbereich betreffen. Entgegen der vorherrschenden Meinung hat dies aber nichts mit den Sexualpraktiken oder der sexuellen Orientierung zu tun.
Einzig verifizierter Risikofaktor ist das Sexualverhalten und hier bestimmt hauptsächlich die Anzahl der Sexualpartner die Wahrscheinlichkeit einer derzeit vorliegenden HPV-Infektion. Daraus lässt sich ableiten, dass Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), eine Risikogruppe repräsentieren, da hier eine große Zahl von Sexualpartnern ein sehr gängiges Verhaltensmuster darstellt. Aber auch im heterosexuellen Bereich sind Risikogruppen zu identifizieren, nämlich Prostituierte und angeboren oder erworben abwehrgeschwächte Personen. Dazu zählen z.B. auch die immer größer werdende Gruppe der organ- bzw. knochenmarktransplantierten Patientinnen und Patienten und auch solche mit HIV/Aids.
Mit dem Beginn sexueller Kontakte im Jugendalter kommt es relativ rasch zu einem Kontakt mit HPV, dieses kann aber durch ein intaktes Immunsystem abgewehrt werden und bleibt meist symptomlos oder nur minimal symptomatisch (Juckreiz). Auch ohne sichtbare Veränderungen kann das Virus durch einen Abstrich, z.B. Digene´s Hybrid Capture-II (HC-II), nachgewiesen werden. Aufgrund der hohen Kontaktrate sind auch die hohen Antikörperspiegel (etwa 70 Prozent der sexuell aktiven Gesamtbevölkerung) zu erklären.

Persistierende Infektion

Anders kann sich die Situation bei einer bekannten oder bisher nicht näher definierten Immunschwäche darstellen. Zu Letzterer dürften auch das Zigarettenrauchen und psychoimmunologische Faktoren (Stress) zu zählen sein. Als Konsequenz kann es dann vorkommen, dass die HPV-Infektion persistiert, wobei dies durch den Einbau der Virus-DNA in den Zellkern der Wirtszelle (Basalzelle der Haut) definiert ist. Mit jeder Zellaktivität (Proliferation) wird dann – auch ohne Zusammenbau des gesamten Virus – das eine oder andere Virusprotein gebildet, durch dessen Wirkung (Protoonkogene) es dann zur Störung des Zellzyklus und zum Verlust des programmierten Zelltodes (Apoptose) kommen kann. Dadurch ist wie auch bei anderen Krebsarten der Grundstein zur Entartung gelegt.
Wie auch aus der Gynäkologie bekannt, gibt es eine große Zahl von HPV-Typen, die sich teilende Hautzellen des Anogenitalbereiches befallen können und – abhängig vom Risiko, bösartige Erkrankungen zu verursachen – in Niedrig- oder Hochrisikotypen eingeteilt werden. Durch kleinste Verletzungen im Rahmen sexueller Kontakte kann das Virus zu den Basalzellen gelangen und diese infizieren. Die nachfolgend dargestellten Krankheitsbilder stellen eine ganze Bandbreite von benigne bis maligne dar und können, abhängig vom Virustyp, der Dauer der Infektion bzw. der Kompetenz des Immunsystems, entstehen.

 Sonderformen

Spitze Feigwarzen (Condylomata acuminata)

Meist durch eine Infektion mit den Niedrigrisikotypen 6 und 11 hervorgerufen, bilden sich einige Wochen nach dem Kontakt kleine grau-weißliche, selten alleinstehende, gelegentlich rasenartig konfluierende Warzen rund um den Anus, können aber auch in den Analkanal hineinreichen. Die oberste (tiefste) Grenze stellt die Übergangszone im Bereich der Zahnlinie (Linea dentata) dar. Die darüber befindliche Mastdarmschleimhaut kann von HPV nicht befallen werden. Oftmals ist dies auch mit einem starken Juckreiz verbunden. Obwohl viele Patienten und Patientinnen bereits längere Zeit Veränderungen entdeckt hatten, braucht es oft erst einen gewissen Leidensdruck, um sich mit dieser „Peinlichkeit“ dem Arzt anzuvertrauen.
Trotz der hohen Rezidivraten wird von vielen Chirurgen den destruktiven Therapien (Kaustik, Laser, Scherenexzision) immer noch der Vorzug gegeben. Aufgrund seiner immunmodulatorischen Wirkung vermag eine mehrwöchige Therapie mit Imiquimod 5-Prozent-Creme (eventuell auch als Analtampons) das Immunsystem lokal so stark zu stimulieren, dass HPV abgewehrt werden kann und die Warzen sich damit spontan rückbilden. Im Gegensatz zur Genitalregion sind Podophyllin und Podophyllotoxin (Condylox) im Analbereich mittlerweile als obsolet anzusehen. In ausgewählten Fällen kann die antivirale Wirkung einer Cidofovir-Präparation helfen.

 Anale intraepitheliale Neoplasie (AIN).
Anale intraepitheliale Neoplasie (AIN).

Foto: Prof. Dr. Andreas Salat

AIN (anale intraepitheliale Neoplasie)

Infektionen mit Hochrisikotypen führen gelegentlich zur Ausbildung dysplastischer Zellelemente innerhalb von Feigwarzen oder sogar in makroskopisch kaum veränderter Analhaut. Histologisch werden diese Veränderungen nun in einer dreiteiligen Skalierung als AIN eingeteilt. Vor allem die mittel- und höhergradigen AINs werden als Krebsvorstufen angesehen. Um auch die richtige Diagnose zu bekommen, ist es jedenfalls notwendig, entsprechende Biopsien histologisch beurteilen zu lassen, auch im Falle, dass die Veränderungen danach mit dem Laser verdampft werden. Nur so kann ein adäquates Nachsorgeprogramm erstellt werden, das abhängig von der Histologie kurzfristige oder längerfristige bzw. ein­malige oder lebenslange Kontrollen beinhaltet.
Eine äußerst hilfreiche und diesbezüglich unverzichtbare Technik für AINs ist die hochauflösende (HR-)Anoskopie. Die dabei verwendeten Beurteilungskriterien wurden im Großen und Ganzen von der Zervix übernommen, wodurch man einfach gesagt auch von einer Kolposkopie des Analbereiches sprechen kann. Mit entsprechender Erfahrung und unter Zuhilfenahme verschiedener Färbemethoden ist es möglich, AINs zu identifizieren, zu biopsieren und eventuell auch abzutragen. Bezüglich dieser Technik ist in Österreich noch eindeutiger Aufholbedarf zu erkennen.

 Verruköses intradermales Karzinom (Buschke-Löwenstein).
Verruköses intradermales Karzinom (Buschke-Löwenstein).

Foto: Prof. Dr. Andreas Salat

Das Analkarzinom

Unter diesem Begriff versteht man hauptsächlich das Plattenepithelkarzinom des Anus. Hingegen werden Melanome und Basaliome wie Hauttumoren und das Adenokarzinom wie ein distales Rektumkarzinom behandelt. Prinzipiell sollte man beim Analkarzinom entsprechend der anatomischen Lokalisation das Analrand- bzw. das Analkanalkarzinom unterscheiden. Dies ist auch durch die unterschiedlichen Behandlungskonzepte notwendig. Das Analrandkarzinom kann bis zu einer Größe von T3 exzidiert und nachfolgend plastisch gedeckt werden. Hingegen ist das Analkanalkarzinom eine Domäne der kombinierten Chemo/Strahlentherapie geworden, die in 70 Prozent einen Sphinktererhalt gewährleisten kann, und bei kleinen, hochdifferenzierten und nicht fernmetastasierten Karzinomen heute sogar realistische Heilungschancen. Trotz allem ist das Fünfjahresüberleben mit etwa 50 Prozent overall aber nur als moderat anzusehen, wobei in der Regel Leber- und Lungenmetastasen das limitierende und schlecht therapierbare Moment darstellen. Unter anderem ist eine Ursache dafür in einer oft sehr späten Diagnose zu sehen, die in 50 Prozent der Fälle erst 24 Monate nach Symptombeginn korrekt gestellt wird. Einerseits scheuen sich die Patienten und Patientinnen, ihr Problem anzusprechen, andererseits werden Präparate kleiner chirurgischer Abtragungen im niedergelassenen Bereich oftmals nicht histologisch beurteilt, wodurch es zu inkompletten Resektionen kommen kann bzw. Verzögerungen in der Diagnosestellung entstehen.

Nachsorge

Patientinnen und Patienten nach einer Kondylombehandlung sollten zumindest alle sechs Monate nachkontrolliert werden. Ist nach zwölf bis 18 Monaten – jener Zeit, in der mit einer adäquaten Immunreaktion gerechnet werden kann – dann noch immer kein Rezidiv aufgetreten, so kann dies in weiterer Folge unterbleiben. Bei höhergradigen Veränderungen, die meist durch Hochrisikotypen verursacht sind, ist eine lebenslange Nachsorge angezeigt, die nach der ersten Sechsmonatsphase dann aber nur mehr in jährlichen Abständen zu erfolgen braucht. Das Analkarzinom wird in den ersten beiden Jahren alle drei Monate klinisch nachkontrolliert, danach bis fünf Jahre nur mehr alle sechs Monate. Die radiologische Metastasensuche (CT-Abdomen/Thorax) sollte während der fünf Jahre in sechsmonatigen Abständen erfolgen.

 Konsensusbericht

Vorsorge und Prävention

Für die Risikogruppen (MSM, HIV/Aids und Transplantierte) sind Screening-Programme in Diskussion bzw. werden gerade etabliert. Die Screening-Technik kann einen analen Abstrich nach Papanicolaou umfassen, eine HPV-Typisierung (z.B. Digene‘s HC-II) oder eine hochauflösende Anoskopie, die derzeit den höchsten Standard darstellt, allerdings technisch aufwändig ist und in Österreich meines Wissens nur im AKH Wien angeboten wird.
Obwohl auch die durchgängige Verwendung von Kondomen nicht vor einer Infektion schützen kann, dürfte doch zumindest eine Reduktion der Übertragungswahrscheinlichkeit zu erzielen sein. Aufgrund der „Nebeneffekte“ betreffend andere sexuell übertragbare Erkrankungen sollte vor allem im Jugendalter vermehrt auf deren Sinnhaftigkeit hingewiesen werden. Der Gebrauch eines Kondoms müsste mehr „automatisiert“ werden und außerdem sollte das Kondom gesellschaftsfähig werden. Dass dem noch nicht ganz so ist, zeigt auch zum Teil die Aufregung um die Kondom-Verteilaktion unserer Ministerin Andrea Kdolsky.
Die seit Oktober 2006 in der EU zugelassene und in Österreich erhältliche HPV-Impfung gegen die vier häufigsten Typen (zwei aus der Niedrigrisikogruppe: Typ 6 und 11; zwei aus der Hochrisikogruppe: Typ 16 und 18) hat in den Zulassungsstudien eine hocheffektive prophylaktische Wirkung gezeigt. Obwohl die Impfung zurzeit nur für Mädchen zwischen neun und 26 bzw. für Burschen zwischen neun und 16 Jahren zugelassen ist, wird nach Vorliegen der Ergebnisse aktuell laufender Studien eine Zulassungserweiterung für 2008 erwartet, die dann einerseits auch Frauen höheren Alters, aber eventuell auch Männer betreffen könnte. Es ist zu vermuten, dass sich dies dann auch auf Erkrankungen des Analbereiches auswirken wird. Auf lange Sicht kann beim Erzielen einer entsprechenden Durchimpfungsrate in der Gesellschaft zumindest mit einem Rückgang HPV-assoziierter Erkrankungen gerechnet werden. Inwieweit dies nur mit rein privater Initiative zu erreichen ist, oder ob nicht auch die öffentliche Hand hier größeres Interesse zeigen sollte, bleibt eine gesundheitspolitische bzw. -ökonomische Frage.

Kontakt: Univ.-Prof. Dr. Andreas Salat, Universitätsklinik für Chirurgie, Medizinische Universität Wien
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