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Dermatologie 19. Juni 2007

Teledermatologie in der Praxis

Von Dr. Elisabeth M.T. Wurm und Prof. Dr. H. Peter Soyer, Graz

Telemedizin ist definiert als die Übertragung medizinischer Daten mittels Telekommunikationstechnologien zum Zweck von Diagnostik, Therapie und Lehre.1, 2 Der Fortschritt in der Telekommunikation und digitalen Bildverarbeitung der letzten Jahre hat zu einem Boom der Telemedizin geführt.
Während im Jahr 1995 weniger als 50 wissenschaftliche Artikel in der Medline dieses Thema betrafen, sind heuer bereits über 8.500 Publikationen gelistet. Durch den visuellen Charakter der dermatologischen Diagnostik ist dieses Fachgebiet besonders für die „Medizin auf Entfernung“ geeignet.
Der Begriff Teledermatologie wurde erstmals im Jahr 1995 von Perednia und Brown gebraucht. Sie beschrieben die Vorteile einer teledermatologischen Anlage in einem abgelegenen Gebiet in Oregon, USA.3 Die erste Studie zur diagnostischen Übereinstimmung zwischen am Patienten gestellten Diagnosen und Ferndiagnosen erschien 1997.4 Seither wurde eine Vielzahl derartiger Vergleichstudien durchgeführt. Diese ergaben, dass Telediagnosen in 70 bis 95 Prozent mit der klassischen Befundung übereinstimmen.5–9 Dies sind sehr gute Ergebnisse, wenn man bedenkt, dass aufgrund von Abweichungen in Terminologie und subjektiver Einschätzung auch „konventionelle“ Diagnosen je nach Befunder variieren.

Die mobile Ära der Telemedizin und -dermatologie

Tragbare Kleingeräte, welche Möglichkeiten der Bilderstellung, Datenerfassung und ­übertragung ineinander vereinen, wie etwa Mobiltelefone und PDAs, setzen sich immer mehr im alltäglichen Leben durch.
Der neue Mobilfunkstandard UMTS und dessen Erweiterung HSDP ermöglichen einen mobilen Internetzugang, dessen Qualität an das „Festnetz“ heranreicht. Diese Entwicklung hat das Interesse für die Anwendbarkeit in der Medizin geweckt. Der in den letzten Jahren geprägte Begriff „Mobile Telemedizin“ subsumiert Verfahren, bei welchen die Kommunikationspartner örtlich getrennt und vollständig mobil sind. Die Anwendungsmöglichkeiten beinhalten die Fernüberwachung z.B. von Diabetikern und kardiologischen Patienten und die Versorgung chronischer Wunden.2 Kürzlich wurde auch die Anwendbarkeit für ein Triage- und Leitsystem für dermatologische Patienten vorgeschlagen.10

Methoden der Datenübertragung

Die Übertragung medizinischer Daten kann auf zwei Wegen erfolgen:
• in Echtzeit (so genannte Real-Time-Verfahren) oder
• zunächst auf einen Datenspeicher, von welchem aus sie zu einem späteren Zeitpunkt weitergesandt werden (Store-and-Forward- Methode)1
Echtzeit-Übertragungen in der Dermatologie finden zumeist als Arzt-Patienten-Gespräch im Rahmen von Videokonferenzen statt. Bis auf den in der Dermatologie nicht unbedeutsamen Tastbefund entspricht diese Methode in ihren Möglichkeiten der klassischen Befundung. Sie ist interaktiv und ermöglicht ausführliche Anamneseerhebung durch den Arzt. Nachteile sind die Zeitaufwändigkeit, die hohen Kosten der technischen Ausrüstung sowie die in der Regel gesteigerte Störanfälligkeit dieser Systeme. Überdies müssen die Kommunikationspartner zur gleichen Zeit verfügbar sein.
Aus diesen Gründen werden in der Teledermatologie zurzeit überwiegend Store-and-Forward-Anwendungen genutzt. Hierbei können via E-Mail bzw. mittels spezieller, zu diesem Zweck eingerichteter Webapplikationen Bilder von Hautläsionen mit begleitender Patienteninformation an Experten zur Begutachtung gesandt werden (siehe Abbildung 1). Diese Methode ist einfach durchführbar, die Ausrüstung ist kostengünstig und weit verbreitet; überdies sind die Kommunikationspartner zeitlich ungebunden. Die oben beschriebenen teledermatologischen Studien wurden allesamt unter Anwendung dieser Methode durchgeführt.
Es gibt auch Kombinationen der beiden oben beschriebenen Methoden, wie etwa der Versand weiterführender Bilder und Informationen (z.B. histopathologische Befunde, digitale dermoskopische Bilder) begleitend zu einer Videokonferenz.

 Abbildung 1: Schema der Datenübertragung
Abbildung 1: Schema der Datenübertragung in der Store-and-Forward-Teledermatologie.

Anwendungsmöglichkeiten

Die Zielsetzung der Telemedizin ist seit jeher, Ungleichheiten in der medizinischen Versorgung auszugleichen. Es sind vor allem, aber nicht ausschließlich Bewohner abgelegener Gebiete, welche davon profitieren. Telemedizin kann den Zugang zu Expertenwissen wesentlich erleichtern sowie Patienten Zeit und unnötige Wege ersparen.

E-Learning

Elektronisches Lernen ist bereits ein fixer Bestandteil des Lehrplans zahlreicher Universitäten. Dabei wird nicht einfach nur der Lernstoff als Text im Internet dargestellt. Simulationen, Videos und Verknüpfungen, die Möglichkeit der interaktiven Kommunikation sowie die Möglichkeit individuell zugeschnittener Wiederholungsaufgaben können Lernen wesentlich erleichtern.
Auch für Ärzte, welche oftmals ihre freien Wochenenden für Fortbildungen opfern müssen, gibt es mittlerweile ein wachsendes Angebot zeit- und ortsunabhängiger Online-Kurse. Die Universitätshautklinik Graz bietet zum Beispiel einen vollständig internetbasierten Auflichtmikroskopie-Kurs, das International Dermoscopy Diploma.

Wissensaustausch und Telekonsultation

Der Erfahrungsaustausch von Experten via Internet ist eine teledermatologische Anwendung mit hohem praktischem Nutzen für Ärzte, wie das Consensus Netmeeting on Dermoscopy, eine virtuelle internationale Konferenz zum Thema Auflichtmikroskopie, eindrucksvoll gezeigt hat. In den letzten Jahren sind einige Online-Diskussionsforen, deren Benutzung medizinischem Personal vorbehalten ist (z.B. www.telederm.org, siehe Abbildung 2, www.dermanet.ch) entstanden. Hier können komplizierte Fälle besprochen werden. Dabei kann derjenige, welcher in einem Fall Rat sucht, später selbst als Experte in einem anderen Fall dienen. Dieser kontinuierliche Wissensaustausch trägt wesentlich zur Qualitätssicherung bei.11

 Abbildung 2: Wissensaustausch via Internet. Auf der www.telederm.org Plattform können  Dermatologen aus aller Welt interessante Fälle vorstellen bzw. Kollegen konsultieren.
Abbildung 2: Wissensaustausch via Internet. Auf der www.telederm.org Plattform können Dermatologen aus aller Welt interessante Fälle vorstellen bzw. Kollegen konsultieren.

Teledermoskopie und Teledermatopathologie

Auflichtmikroskopie ergibt zweidimensionale Bilder, welche oft auch am Monitor betrachtet werden. Folgerichtig ist gerade dieses Gebiet für Store-and-Forward-Teledermatologie äußerst geeignet. Piccolo et al.12 zeigten, dass Experten in Dermatoskopie auch eine höhere diagnostische Treffsicherheit (im Vergleich zur Histopathologie als Gold Standard) erzielen können als mit der Face-to-face-Diagnose.13 Ein Nachteil für den Teledermatologen ist, dass er meist nur eine Läsion eines Patienten sieht und so nicht ausmachen kann, ob es sich um einen „Ugly Duckling“, also um eine aus der Reihe fallende Läsion, handelt.13 Dennoch können erfahrene Teledermatologen eine diagnostische Treffsicherheit von bis zu 93 Prozent erreichen.12 Eine flächendeckende Anwendung als Screening-Methode könnte also die Früherkennungsrate von Melanomen erhöhen. Die digitale dermoskopische Bilderfassung kann auch in der Dermatopathologie zur Erfassung einer dermoskopisch-pathologischen Korrelation verwendet werden; d.h. der Pathologe kann sich durch dermoskopische Aufnahmen eher ein vollständiges Bild der Läsion schaffen.12
Teledermatopathologie kann in Echtzeit mittels Telemikroskopie oder mittels Standbildern (Store-and-Forward-Methode) durchgeführt werden. Letztere Methode ist durch die Entwicklung des Virtual Slide Systems wesentlich aufgewertet worden. Dieses System erlaubt es dem Pathologen, einen zuvor gescannten histopathologischen Schnitt in jeder beliebigen Vergrößerung zu begutachten. Wenn es um subtile Merkmale geht, ist dieses System der klassischen Mikroskopie jedoch (noch) unterlegen.13

Patientenmanagement

Telemedizin wird für Homemonitoring von Patienten verwendet wie z.B. die Versorgung chronischer Ulzera in der Dermatologie.14 Die direkte Kontaktaufnahme zum Arzt durch Patienten via Teledermatologie ist wesentlich komplizierter in die Realität umzusetzen. Vor allem die Möglichkeiten der mobilen Telekommunikation könnten jedoch für ein gezieltes Triage- oder Leitsystem genutzt werden. Dabei könnten Personen Aufnahmen ihrer Hautveränderungen mitsamt einem ausgefüllten Kurzfragebogen an ein medizinisches Center schicken, von welchem aus sie gezielter zugewiesen werden könnten.

Kernprobleme für die praktische Anwendung

Ein Problem, das die Telekommunikationsbranche im Allgemeinen betrifft, ist die Sicherheit der übertragenen Daten. In der Medizin gewinnt sie besondere Bedeutung, da gesichert werden muss, dass vertrauliche Patienteninformationen nicht in die Hände unbefugter Dritter gelangen oder womöglich von diesen verändert werden können.1 Daher ist besondere Sorgfalt auf die Sicherheit der Datenübertragung zu richten, wie etwa durch Verschlüsselungsverfahren. Anstatt Patientennamen sollten von vornherein Codes verwendet werden. Bilder sollten so wenig wie möglich Rückschlüsse auf die Identität des Betroffenen erlauben. In Bezug auf die Haftung im Schadensfall (vor allem bei Telekonsultationen über Staatsgrenzen hinaus)15 und die Bezahlung dieser Dienstleistung gibt es noch einige ungeklärte Fragen.

Ausblick in die Zukunft

Durch den rasanten technischen Fortschritt erweitern sich auch die Möglichkeiten der Telemedizin und -dermatologie permanent. Während zum Beispiel vor einigen Jahren noch Kamera-Mobiltelefone durch schlechte Bildqualität eher unzweckmäßig für Teledermatologie schienen, rückt dieses Problem zusehends in den Hintergrund. Ein anderes Beispiel sind die in Entwicklung befindlichen automatischen Diagnoseverfahren, welche eine unabhängige Online-Zweitdiagnose liefern können.13 Gemeinsam ist allen diesen Möglichkeiten, dass sie altbewährte Strukturen medizinischer Prozesse ändern. Daher gibt es auch zahlreiche Kritiker dieser Gesundheitsdienstleistung, sowohl unter Patienten als auch insbesondere unter der Ärzteschaft.

Kontakt: Prof. Dr. Peter Soyer, Forschungseinheit Teledermatologie, Abteilung für Allgemeine Dermatologie, Universitäts-Hautklinik, Medizinische Universität Graz
E-Mail: peter.soyer@meduni-graz.at

Literatur:
1 Eedy D, Wootton R. Teledermatology: a review. Br J Dermatol 2001; 144: 696-707.
2 Braun R, Vecchietti J, Thomas L, Prins C, French L, Gewirtzman A, Saurat J-H, Salomon D. Telemedical wound care using a new generation of mobile telephones. Arch Dermatol 2005, 141: 254-8.
3 Perednia D, Brown N. Teledermatology: one application of telemedicine. Bull Med Libr Assoc 1995; 83: 42-7.
4 Zelickson B, Homan L. Teledermatology in the nurs­ing home. Arch Dermatol 1997; 133: 171-174.
5 High W, Houston M, Calobrisi S, Drage L, McEvoy M. Assessment of the accuracy of low-cost store-and forward teledermatology consultation. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 776-83.
6 Lim A, Egerton I, See A, Shumack S. Accuracy and reliability of store-and-forward teledermatology: Preliminary results from the St George teledermatology project. Australas J Dermatol 2001; 42: 247-51.
7 Nordal E, Moseng D, Kvammen B, Lochen M-L. A comparative study of teleconsultations versus face-to-face consultations. J Telemed Telecare 2001; 7: 257-65.
8 Chao L, Cestari T, Bakos L, Oliveira M, Miot H, Zampese M, Andrade C, Böhm G. Evaluation of an internet-based teledermatology system. J Telemed Telecare 2003; 9: 9-12.
9 Oztas M, Calikoglu E, Baz K, Birol A, Onder M, Calikoglu T, Kitapci M. Reliability of web-based teledermatology consultations. J Telemed Telecare 2004; 10: 25- 8.
10 Massone C, Hofmann-Wellenhof R, Ahlgrimm-Siess V, Gabler G, Ebner C, Soyer HP. Melanoma screen­ing with cellular phones. PloS One; in Druck.
11 Soyer H, Hofmann-Wellenhof R, Massone C, Gabler G, Dong H, Ozdemir F. telederm.org: freely available online consultations in dermatology. PLoS Med 2005; 2: e87.
12 Piccolo D, Smolle J, Argenziano G, Wolf IH, Braun R, Cerroni L, Ferrari A, Hofmann-Wellenhof R, Kenet RO, Magrini F, Mazzocchetti G, Pizzichetta MA, Schaeppi H, Stolz W, Tanaka M, Kerl H, Chimenti S, Soyer HP. Teledermoscopy-results of a multicentre study on 43 pigmented skin lesions. Journal of Telemedicine and Telecare 2000; 6: 132-7.
13 Piccolo D, Soyer H, Burgdorf W, Talamini R, Peris K, Bugatti L, Canzonieri V, Cerroni L, Chimenti S, De Rosa G, Filosa G, Hoffmann R, Julis I, Kutzner H, Manente L, Misciali C, Schaeppi H, Tanaka M, Tyler W, Zelger B, Kerl H. Concordance between telepathologic diagnosis and conventional histopathologic diagnosis. Arch Dermatol 2002; 138: 53-8.
14 Salmhofer W, Hofmann-Wellenhof R, Gabler G, Rieger-Engelbogen K, Gunegger D, Binder B, Kern T, Kerl H, Soyer H. Wound teleconsultation in patients with chronic leg ulcers. Dermatology 2005; 210: 211-7.
15 Schaffernack I. Rechtliche Aspekte der Teledermatologie. JDDG 2005; 7: 566-8.

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