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Dermatologie 16. Oktober 2007

Umsichtiges Vorgehen

Die partiell immunsuppressive Wirkung macht umsichtiges Vorgehen bei der Anwendung von Biologika notwendig. Prof. DDr. Wolfgang Graninger, Vorstand der Klinik für Innere Medizin I am AKH, Wien, sprach mit hautnah über die Risiken unbedachter Anwendung – sowie über die unverändert große Wichtigkeit einer gründlichen Anamnese.

Was sind die Hauptrisiken der Therapie mit Biologika?
Graninger: Einerseits die Aktivierung latenter lymphozytenabhängiger Infektionen, andererseits Neuinfektionen aufgrund erhöhter Anfälligkeit.
Die Suppression von Tumor-Nekrose-Faktor-a schränkt die Makrophagen in ihrer Funktion ein. Und bei einer granulomatösen Entzündung sind es die Makrophagen, welche die Keime sozusagen „gefangen halten“.

Welche Erkrankungen stehen im Vordergrund?
Graninger: Hauptsorgenkind ist sicher die Tuberkulose. Alle wirksamen Biologika erhöhen das Risiko, an Tuberkulose zu erkranken. Nur eine auch sonst unwirksame Substanz würde das Risiko nicht erhöhen. In Indien und Pakistan beispielsweise ist die Tuberkulose weit verbreitet, solche Länder sind daher für einen Biologika-Patienten tabu. Andere Erkrankungen wären Coccidioidomykose, Listeriose und Histoplasmose.

Welche sind die Verdachtsmomente für reaktivierte Infektionen?
Graninger: Die Beschwerden sind oft unklar und schlecht zu deuten. So wird auch reaktivierte Tuberkulose oft erst mit Verzögerung diagnostiziert. Nachtschweiß, vor allem auch Gewichtsverlust – als Auslöser und als Folge der Tuberkulose – stehen im Vordergrund. Eine genaue Anamnese ist von großer Bedeutung: Listerien beispielsweise fühlen sich in Rohmilchkäse, etwa aus Frankreich, besonders wohl, eine Nahrungsmittelanamnese ist also sinnvoll. Histoplasmose kommt bei Fledermäusen und Geflügel der beiden Amerikas sowie in Afrika vor, Coccidioidomykose nur in den trockenen und halbtrockenen Gebieten Nordamerikas. Dementsprechend wichtig ist die Reise­anamnese.

Wie sieht die Testbatterie für latente Tuberkulose aus?
Graninger: Zuerst einmal der Hauttest, in Österreich „Mendel-Mantoux“ genannt, in der übrigen Welt nur „Mantoux“. Dann der Antikörpernachweis gegen Antigen A60. Dieser Test reagiert sowohl auf TB als auch auf Lepra. Und weiters der Quantiferon-Test. Dabei wird freies Interferon gemessen, welches spezifische Lymphozyten bilden. Auch wenn die einzelnen Untersuchungsmethoden an Verlässlichkeit noch zu wünschen übriglassen, ergeben sie gemeinsam ein diagnostisch verwertbares Bild.

Was tun bei Verdacht auf TB?
Graninger: Die WHO schreibt hier eine niedrig dosierte INH-Behandlung über neun Monate vor. In Österreich behandeln wir einen begründeten TB-Verdachtsfall mit einer drei bis sechs Monate andauernden Kombinationstherapie. Während dieser Therapie kann die Anti-TNF-Therapie bereits begonnen werden. Bei offener, aktiver Tuberkulose ist eine Anti-TNF-Therapie selbstverständlich kontraindiziert, ebenso bei Infektionen mit Toxoplasma gondii oder Listerien. Pausiert werden muss die Therapie bei echter Grippe und nach Operationen – wegen der Wundheilung.

Das Gespräch führte Dr. Rainer Schröckenfuchs

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