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Dermatologie 21. Mai 2007

Chancen und Risiken der Dermatoskopie

Dermatoskopie ist ein einfaches, nichtinvasives Verfahren zur Früh­erkennung von Melanomen der Haut. Die Dermatoskopie setzt dabei einen simplen, optischen Effekt um. Durch Verwendung einer Glasplatte und eines darunter befindlichen Kontaktmittels wird die Totalreflexion des Lichtes an der Hautoberfläche reduziert. Damit gelingt es, tiefer liegende morphologische Strukturen sichtbar zu machen und mittels Lupenvergrößerung eine zusätzliche diagnostische Dimension zu erschließen. Eine andere Technik der Dermatoskopie verwendet doppelt polarisiertes Licht und benötigt seltener die Verwendung eines Kontaktmediums.

Zwei positive Effekte

Dermatoskopie trägt zahlreiche Synonyma. In den deutschsprachigen Ländern wurde die Methode als „Auflichtmikroskopie“ oder „Epilumineszenzmikroskopie“ (ELM) bekannt. Durch die internationale Verbreitung ist heute der Begriff Dermatoskopie, in fälschlicher Vereinfachung zunehmend auch „Dermoskopie“ üblich.1 Ungeachtet der terminologischen Probleme hat sich die Methode besonders in Europa als wesentliches Hilfsmittel zur Frühdiagnose von pigmentierten Hautläsionen durchgesetzt.
Die zusätzliche Verwendung der Dermatoskopie beim Screening nach Melanomen hat zwei potenzielle Effekte:
• Als Unterstützung der Untersuchung mit dem bloßen Auge verbessert Dermatoskopie die diagnostische Sensitivität und erlaubt es, eine größere Anzahl von frühen und deshalb heilbaren Melanomen zu erfassen.
• Andererseits ermöglicht Dermatoskopie auch den Anteil der fälschlich als Melanome diagnostizierten gutartigen Hautläsionen zu senken.2
Bis heute fehlen jedoch stringente, groß angelegte, randomisierte Studien, um diese Annahmen mit den Qualitätsanforderungen der Evidenz-basierten Medizin (EBM) gänzlich zu untermauern.3 Diese Diskrepanz zwischen Studienanzahl und ihrer Aussagekraft ist a priori nicht offensichtlich. In den letzten Jahren hat die Anzahl der publizierten Arbeiten zum Thema Dermatoskopie stark zugenommen. Bis dato wurden mehrere hundert Arbeiten mit dermatoskopischem Inhalt veröffentlicht. Die europäischen dermatologischen Fachgesellschaften widmen sich verstärkt der Ausbildung der Dermatoskopie, und zahlreiche Krankenversicherungsträger honorieren inzwischen diese Leistung. Bei genauerer Betrachtung der Literatur sind aber nur ganz wenige Studien mit den Attributen „randomisiert“, „kontrolliert”, oder „prospektiv“ versehen.3
Dermatoskopie erschließt sich dem Anwender nicht von selbst und muss ausreichend trainiert werden. Unsere Arbeitsgruppe konnte bereits im Jahr 1995 nachweisen, dass die bloße Anwendung der Dermatoskopie ohne suffizientes Training die diagnostische Sensitivität der Anwender und somit ihre Potenz zum Erkennen von Melanomen, anstatt zu steigern, deutlich reduziert.4 Liegen jedoch ausreichende Erfahrung oder Training vor, so ist die Dermatoskopie in der Lage, die Sensitivität um ungefähr 15 Prozent zu verbessern4. Zahlreiche nachfolgende Studien zeigten ähnliche Effekte. Eine Metaanalyse zur diagnostischen Genauigkeit der Dermatoskopie bestätigte schließlich diese Erkenntnis5.

 Teilweise invasives, superfiziell spreitendes Melanom durch das Dermatoskop betrachtet.
Teilweise invasives, superfiziell spreitendes Melanom durch das Dermatoskop betrachtet. Die Veränderung wurde von der Patientin schon längere Zeit beobachtet. Die Läsion ist eindeutig melanozytärer Herkunft. Die ausgeprägte Asymmetrie, der teilweise scharf begrenzte Rand, die zahlreichen Farben sowie atypische Netzwerkstrukturen und der blau-graue Schleier machen die Diagnose einfach. Die 3-Punkte-Checkliste15 ist positiv in Bezug auf Asymmetrie, ein atypisches Netzwerk und auf das Vorhandensein von blau-weißen Strukturen.

Foto: Prof. Dr. Michael Binder

Umfang des Trainings

Wenn Dermatoskopie nur nach ausreichend Training oder Erfahrung eingesetzt werden soll, stellt sich die Frage nach dem Umfang des Trainings. Auch dazu wurden einige Studien durchgeführt. Die Zeitdauer des Trainings zum effektiven Erwerb der Technik rangiert zwischen einer Woche und nur einem Tag. Exakte Daten zur optimalen Dauer und zum optimalen Umfang des Trainings existieren bis heute nicht6–8.
Argenziano dehnte im Jahr 2006 seine Untersuchungen auf niedergelassene Ärzte für Allgemeinmedizin aus. Allgemeinmediziner wären weitaus eher mit verdächtigen Läsionen konfrontiert und könnten somit einen effizienten Filter für fragliche Pigmentläsionen bilden. In einer prospektiven, randomisierten Studie wurden 73 Allgemeinmediziner unter Zuhilfenahme eines vereinfachten Scoring-Systems (3-point checklist) an nur einem Tag trainiert. Daraufhin wurden zwei Gruppen durch Zufall gebildet. Die erste Gruppe führte weiterhin die Diagnostik mit dem unbewaffneten Auge durch, die zweite Gruppe wendete zusätzlich die Dermatoskopie an. Ingesamt wurden 2.522 Patienten über einen Zeitraum von 16 Monaten untersucht. Alle Patienten wurden von besonders geschulten Dermatologen nachuntersucht. Die Effekte waren eindeutig. Die Allgemeinmediziner in der Gruppe mit Dermatoskopie verbesserten ihre diagnostische Sensitivität, also die Fähigkeit, Melanome richtig zu erkennen, um 15 Prozent. Die Spezifizität, die Fähigkeit, harmlose Pigmentläsionen richtig zu klassifizieren, wurde durch Dermatoskopie nicht verschlechtert. Von den Ärzten ohne Dermatoskopie wurden 23 maligne Hauttumore übersehen, in der Gruppe mit Dermatoskopie waren es nur sechs Hauttumore9. Direkte gesundheitspolitische Konsequenzen sind auch aus dieser relativ kleinen Studie noch nicht abzuleiten, sollten aber Anlass für größere, möglichst europaweite Untersuchungen sein.

Vereinfachung des Prozesses

Die Entwicklung von einfachen Scoring-Systemen hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Ziel aller Scores ist die Simplifizierung des komplexen Prozesses der Interpretation der dermatoskopischen Phänomene. Als Grundlage dient die etwas umständliche und unzugängliche Terminologie der zu interpretierenden dermatoskopischen Merkmale10, 11.
Stolz hat in den 80er Jahren als Erster einen organischen Zugang gefunden und mit dem ABCD-Score ein robustes und treffsicheres Instrument zur Beurteilung geschaffen. Der ABCD-Score beurteilt semiquantitativ die Asymmetrie, die Begrenzung, die Farbe (Color) und das Vorhandensein einiger wichtiger morphologischer Strukturen (D). Der ermittelte Zahlenwert erlaubt dann eine Aussage zur Dignität einer Läsion12. Obwohl dieses Scoring-System mehrmals von anderen Gruppen validiert wurde13, 14, gilt es in der Praxis als zu umständlich.

ACD statt ABCD

Teils aus echter Notwendigkeit, teils auch unter dem Antrieb persönlicher Eitelkeit, wurden neue, mehr simplifizierende Scores geschaffen. Selbst Stolz hat sein ABCD-Paradigma verlassen und propagiert nun selbst einen einfacheren ACD-Score. Soyer und Argenziano entwickelten 2004 ein stark reduziertes Scoring-System: die 3-point checklist15.
Durch die Interpretation von
• Asymmetrie,
• atypischen Netzwerkstrukturen und
• blau-weißen Strukturen
erzielten Experten eine Sensitivität von rund 90 Prozent und Anfänger 70 Prozent. Der akademische Diskurs, welches System nun das bessere sei, wird wohl noch anhalten. Der sinnvolle Trend zur Vereinfachung ist bereits festzustellen. Nur mit einfachen, aber auch qualitativ validierten Systemen lässt sich das Potential der Dermatoskopie propagieren.
Die Dermatoskopie hat sich auch technisch stark weiterentwickelt. Neben einfachen Handlupen sind heute zahlreiche, elektronische Systeme entwickelt worden. Die digitale Dermatoskopie weist nahe liegende Vorteile auf:
• Aufnahmen von Pigmentläsionen können gespeichert werden;
• die elektronischen Bilder sind dadurch lokal einfach zu übertragen;
• durch das digitale Format können Computer eine Bildanalyse und Klassifikation durchführen.
Die Möglichkeit zur Speicherung der digitalen Bilder zeigt klare Konsequenzen. Eine Aufnahme wird konserviert und dient als Vergleichsgrundlage für einen Bildvergleich zu einem späteren Zeitpunkt: die sequenzielle Dermatoskopie. Durch den sequenziellen Vergleich der Bilder ist der Anwender nicht mehr gezwungen, ad hoc zu entscheiden. Suspekte Veränderungen müssen nicht sofort exzidiert werden, man beobachtet den biologischen Verlauf der Läsion in einem gegebenen Zeitabstand. Es ist offensichtlich, dass dieses Verfahren bei ausreichendem Melanomverdacht nicht durchgeführt werden sollte.
Weist der Patient nur wenige Pigmentläsionen auf, so ist eine sofortige Entfernung einer verdächtigen Veränderung mit dem geringeren Risiko behaftet. Bei Patienten mit zahlreichen, atypischen Nävi scheint die sequenzielle Dermatoskopie jedoch von potenziellem Nutzen. Diese Patienten verfügen über zu viele, suspekte Läsionen, was eine radikale Entfernung aller fraglichen Nävi unmöglich macht. Durch die große Dichte von atypischen Nävi ist das Risiko, ein Melanom zu entwickeln, deutlich erhöht.
Rezente Studien zeigen den Nutzen der sequenziellen Dermatoskopie. Das Verhalten von malignen und benignen Pigmentläsionen wurde von Kittler besonders gut untersucht16, 17.
Maligne Läsionen zeigen ein asymmetrisches Wachstum, das Auftreten oder den Verlust von morphologischen Strukturen oder auch Farbveränderungen. In Veränderung befindliche benigne Läsionen weisen symmetrisches Wachstum ohne Zuwachs oder Veränderung morphologischer Strukturen auf. Hauptsächlich bei Kindern verändern sich Nävi physiologisch. Die Kenntnis und richtige Interpretation vermeiden nicht notwendige Exzisionen. Kittler zeigte auch in einer rezenten Studie, dass sequenzielle Dermatoskopie ein hilfreiches Instrument zur Erkennung von Melanomen ohne Warnzeichen („featureless mel­anoma“) darstellt. Durch wiederholten Bildvergleich im Abstand von jeweils einigen Monaten gelang es, diese vorerst sonst unerkennbaren Melanome nur anhand ihres auffälligen Wachstums zu identifizieren18.
Eine große Studie aus Deutschland beschreibt ebenfalls positive Effekte der sequenziellen Dermatoskopie bei Patienten mit hohem Melanomrisiko. Durch die zusätzliche Verwendung von Information aus der sequenziellen Untersuchung konnte der diagnostische Effekt um 17 Prozent im Vergleich zur konventionellen Dermatoskopie gesteigert werden19. Sequenzielle Dermatoskopie überträgt mehr Verantwortung auf den behandelnden Arzt. Im schlimmsten Fall schickt der Untersucher einen Patienten mit (bereits erkennbarem) Melanom wieder nach Hause („Im Nachhinein sind dann alle immer gescheiter ...“). Der zeitliche Aufwand der digitalen Dokumentation und die Durchführung der Vergleichsuntersuchungen sind zeitintensiv. Besonders der Bildvergleich stellt hohe Anforderungen an den Untersucher, da die Veränderungen oft äußerst subtil sind. Es muss auch sichergestellt werden, dass die Untersuchten regelmäßig an ihre Untersuchungstermine erinnert werden. Bis zu 40 Prozent der Patienten halten ihre Termine zu Folgeuntersuchungen nicht ein20.

 Fazit für die Praxis

Enthusiasmus gefordert

Im Hinblick auf die derzeitige Situation der Honorierung ärztlicher Leistungen verlangt die sequenzielle Dermatoskopie zumindest uneingeschränkten Enthusiasmus von ihren Anwendern. Aus klinischer Sicht ist es ratsam, weitere Studien abzuwarten. Indikatoren für benigne und maligne Veränderungen sind noch zu wenig untersucht. Außerdem muss die optimale Länge der Intervalle für Folgeuntersuchungen noch prospektiv ermittelt werden.
Die Verwendung von klinischen Bildern zur Unterstützung der histopathologischen Diagnostik wird derzeit gerade untersucht. Zumindest fördert der Informationsgewinn durch klinische Bilder die Übereinstimmung unter den Befundern.21

Kontakt: a.o. Univ.-Prof. Dr. Michael Binder, Universitätsklinik für Dermatologie, Abteilung für allgemeine Dermatologie, Medizinische Universität Wien
E-Mail:

Literatur
1 Ackerman, A.B., Dermatoscopy, not dermoscopy! J Am Acad Dermatol, 2006. 55(4): p. 728.
2 Carli, P., et al., Addition of dermoscopy to conventional naked-eye examination in melanoma screening: a randomized study. J Am Acad Dermatol, 2004. 50(5): p. 683-9.
3 Carli, P., et al., Improvement of malignant/benign ratio in excised melanocytic lesions in the ‚dermo­scopy era‘: a retrospective study 1997-2001. Br J Dermatol, 2004. 150(4): p. 687-92.
4 Binder, M., et al., Epiluminescence microscopy. A useful tool for the diagnosis of pigmented skin lesions for formally trained dermatologists. Arch Dermatol, 1995. 131(3): p. 286-91.
5 Kittler, H., et al., Diagnostic accuracy of dermo­scopy. Lancet Oncol, 2002. 3(3): p. 159-65.
6 Binder, M., et al., Epiluminescence microscopy of small pigmented skin lesions: short-term formal train­ing improves the diagnostic performance of dermatologists. J Am Acad Dermatol, 1997. 36(2 Pt 1): p. 197-202.
7 Stanganelli, I., et al., Diagnosis of pigmented skin lesions by epiluminescence microscopy: determi­nants of accuracy improvement in a nationwide training programme for practical dermatologists. Public Health, 1999. 113(5): p. 237-42.
8 Nehal, K.S., et al., Use of and beliefs about dermoscopy in the management of patients with pigmented lesions: a survey of dermatology residency programmes in the United States. Melanoma Res, 2002. 12(6): p. 601-5.
9 Argenziano, G., et al., Dermoscopy improves accuracy of primary care physicians to triage lesions suggestive of skin cancer. J Clin Oncol, 2006. 24(12): p. 1877-82.
10 Pehamberger, H., A. Steiner, and K. Wolff, In vivo epiluminescence microscopy of pigmented skin le­sions. I. Pattern analysis of pigmented skin lesions. J Am Acad Dermatol, 1987. 17(4): p. 571-83.
11 Steiner, A., H. Pehamberger, and K. Wolff, In vivo epiluminescence microscopy of pigmented skin lesions. II. Diagnosis of small pigmented skin lesions and early detection of malignant melanoma. J Am Acad Dermatol, 1987. 17(4): p. 584-91.
12 Nachbar, F., et al., The ABCD rule of dermato­scopy. High prospective value in the diagnosis of doubtful melanocytic skin lesions. J Am Acad Dermatol, 1994. 30(4): p. 551-9.
13 Binder, M., et al., Reevaluation of the ABCD rule for epiluminescence microscopy. J Am Acad Dermatol, 1999. 40(2 Pt 1): p. 171-6.
14 Annessi, G., et al., Sensitivity, specificity, and di­agnostic accuracy of three dermoscopic algorithmic methods in the diagnosis of doubtful melanocytic lesions: the importance of light brown structureless areas in differentiating atypical melanocytic nevi from thin melanomas. J Am Acad Dermatol, 2007. 56(5): p. 759-67.
15 Soyer, H.P., et al., Three-point checklist of dermoscopy. A new screening method for early detection of melanoma. Dermatology, 2004. 208(1): p. 27-31.
16 Kittler, H., et al., Follow-up of melanocytic skin lesions with digital epiluminescence microscopy: patterns of modifications observed in early melanoma, atypical nevi, and common nevi. J Am Acad Dermatol, 2000. 43(3): p. 467-76.
17 Kittler, H., et al., Frequency and characteristics of enlarging common melanocytic nevi. Arch Dermatol, 2000. 136(3): p. 316-20.
18 Kittler, H., et al., Identification of clinically featureless incipient melanoma using sequential dermoscopy imaging. Arch Dermatol, 2006. 142(9): p. 1113-9.
19 Haenssle, H.A., et al., Results from an observational trial: digital epiluminescence microscopy follow-up of atypical nevi increases the sensitivity and the chance of success of conventional dermoscopy in detecting melanoma. J Invest Dermatol, 2006. 126(5): p. 980-5.
20 Schiffner, R., et al., Long-term dermoscopic follow-up of melanocytic naevi: clinical outcome and patient compliance. Br J Dermatol, 2003. 149(1): p. 79-86.
21 Bauer, J., et al., Correlation with digital dermo­scopic images can help dermatopathologists to diagnose equivocal skin tumours. Br J Dermatol, 2006. 155(3): p. 546-51.

Elisabeth Tschachler-Roth, hautnah 2/2007

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