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Dermatologie 21. Mai 2007

Vom Ausschlagszimmer zur Wiege der Dermatologie

 AKH
Die beiden 1849 im alten Allgemeinen Krankenhaus gegründeten Kliniken waren die Wiege der Dermatologie im deutschen Sprachraum.

Foto: Regal/Nanut

Besonders beliebt waren Krankheiten der Haut bei den Wiener Ärzten nicht, zumindest in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts. Wissenschaftliches Interesse an Hautkrankheiten war in Wien, zumindest in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts, kaum vorhanden und die Dermatologie war hier, verglichen mit London und Paris, noch recht rückständig. Syphilitiker, Psoriatiker, Lepröse, überhaupt alle „Krätzigen“ und „Aussätzigen“ schob man üblicherweise in – normalerweise den Internisten unterstehende – so genannte „Ausschlagszimmer“ ab, überließ sie einem Aufseher, visitierte vielleicht einmal in der Woche und war im Übrigen recht froh „die hässlichen Krankheiten“ – die noch dazu wie die Blattern, der Aussatz oder die Syphilis alle für ansteckend gehalten wurden – abgesondert zu haben.

Irre, Krätzige und Geschlechtskranke

Im Allgemeinen Krankenhaus war dies die 5. Abteilung, in der außer den Irren auch die Krätzigen und Geschlechtskranken untergebracht waren und deren Sekundararzt nebenbei auch noch die gerichtliche Totenbeschau durchzuführen hatte.
In der Mitte des 19. Jahrhunderts entstand dann aber in Wien neben London und Paris eine dritte dermatologische Schule in Europa. Ihre Wurzeln lagen, wie so oft in Wien, im Alten Allgemeinen Krankenhaus. Die zwei Kliniken, die im Jahr 1849 gegründet wurden, eine für Hautkrankheiten und eine für Syphilis, wurden zur Wiege der Dermatologie im deutschen Sprachraum.
Anders als in London und Paris ernannte man aber mit der Errichtung der universitären Abteilungen auch Professoren für dieses Fach. Für die Syphilis-Klinik – später die II. Universitäts-Hautklinik – Carl Ludwig Sigmund (1810–1883) und für die Hautklinik – später die I. Universitäts-Hautklinik – Ferdinand Carl Franz von Hebra (1816–1880). Beide Kliniken behandelten aber von Anfang an sowohl Geschlechts- als auch Hautkrankheiten.
Da man die Haut nicht als eigenes Organ, sondern als Körperhülle sah, an der sich innere Erkrankungen zu erkennen geben, deutete man die „Hautblüthen“ als „Ausschläge“ eines inneren Leidens, und den Versuch des Körpers, sich auf diese Weise der „bösen und schlechten Säfte“ zu entledigen. Entzündungen der Haut versuchte man sogar mit scharfen Ölen und Pflastern künstlich hervorzurufen. Sie galten ja als „hilfbringende Krankheiten“. Sie durften, um den „Heilungsprozess“ nur ja nicht zu stören, weder behandelt noch unterdrückt werden, da sich sonst die Krankheit „gefährlich nach innen schlagen könnte“.
„Ich habe nicht allein anhaltende Krankheiten aller Art, sondern auch Zehrfieber, Brustwassersucht, Blindheit, Taubheit, Epilepsie, Schlagfluss usw. ... wieder verschwinden sehen, wenn man so glücklich war, die Flechte wieder hervorzurufen“, schrieb noch in den 1830er Jahren der geheime Obermedizinrat, Leiter der Charité und Generalstabsarzt Johann Nepomuk Rust (1775–1840), damals in Deutschland einer der bedeutendsten und angesehensten Chirurgen und medizinischen Schriftsteller.
Unbekümmert über diese Jahrhunderte alte humoralpathologische Säftelehre begann sich der unbesoldete Hilfsarzt Ferdinand von Hebra auf Anraten seines Chefs, des Internisten Josef Skoda, wissenschaftlich mit der Haut und ihren Erkrankungen zu beschäftigen.

 Atlas der Hautkrankheiten

Buchstaben, von der Krankheit auf die Haut geschrieben

Im „Ausschlagszimmer“ der Abteilung für Brustkranke im Allgemeinen Krankenhaus hielt er sich wie seine Lehrer Skoda und Rokitansky nur an die „objektiven Symptome“, an „die Buchstaben, welche von der Erkrankung auf die Haut geschrieben werden“. ­Diese Schrift wollte Hebra entziffern. Der Durchbruch gelang ihm mit dem Nachweis, dass die Krätze – Skabies – nicht durch eine verdorbene Mischung der Säfte im Körper entstand, sondern durch ein winziges Tierchen, die Krätzmilbe. Die Humoralmedizin befürchtete ja bisher lebensgefährliche Komplikationen, „wenn man durch äußere Mittel den Ausschlag einseitig vertrieben hat ohne die innere Krätzekrankheit vorher geheilt zu haben ...“. Auf die „verdrängte Krätze“ – auch als Psora bezeichnet – führten die Humoralmediziner die meisten chronischen Krankheiten zurück und die Psora galt sogar als „gemeinsame Mutter aller chronischen, schließlich ins Irrenhaus führenden Krankheiten“.

Die Haut als eigenes Organ

Mit seiner Schrift „über Krätze“, die er 1844 veröffentlichte, zertrümmerte Hebra ein Dogma der klassischen Säftelehre. Die Publikation war eine wissenschaftliche Sensation. Durch ihn waren jetzt Hautkrankheiten nicht mehr „Ausschläge“ innerer Erkrankungen, sondern Erkrankungen eines eigenen Organs, der Haut. Von jetzt an tat man auch, was bisher kein Arzt gewagt hatte: Hautkrankheiten behandeln. Hebra begann lokale Veränderungen erfolgreich mit lokalen Mitteln, mit Teer-, Zink-, Quecksilber- und Schwefelpräparaten zu therapieren. Als unter den Soldaten der österreichischen Garnisonen in Italien 1848 eine große Skabies-Epidemie ausbrach und die Militärärzte forsch bei allen Erkrankten Aderlässe anordneten, bemerkte Hebra in einer Vorlesung spöttisch dazu: „… und es floss damals mehr Blut durch die Hand der Ärzte als durch die feindlichen Waffen.“
Die neue Auffassung von Hautkrankheiten und die neue junge Wissenschaft befruchteten und erneuerten nicht nur die Dermatologie, sondern die gesamte Medizin. Das Dreigestirn Rokitansky, Skoda und Hebra gilt heute als Begründer der berühmten II. Wiener medizinischen Schule.

Erfahrungen der Londoner und Pariser Hautkliniken

Am 18. Dezember 1849 wurde im Allgemeinen Krankenhaus die Klinik für Hautkrankheiten gegründet und Hebra mit der Professur betraut. Als Hebra die Klinik übernahm, konnte er schon auf Erfahrungen der Londoner und Pariser Hautkliniken zurückgreifen und bereits auf einem umschriebenen Spektrum dermatologischer Krankheitsbilder aufbauen. Er übernahm dabei auch die heute noch gültige „Effloreszenzenlehre“, die der Wiener Arzt Joseph Plencks (1735–1807) – ein unglaublich belesener, fachkundiger und produktiver Verfasser von Kompendien verschiedenster medizinischer Teilgebiete – bereits 1776 in seinem Buch „Doctrina de morbis cutaneis“ beschrieben hatte. Damit brachte Plencks – er gilt heute als Begründer der systematischen Dermatologie – erstmals Ordnung in die damals herrschende Begriffsverwirrung. Seine Klassifikation der Hautkrankheiten – er nannte 115 Hautkrankheiten, die er in 14 Klassen unterteilte – wurde später vom Engländer Robert Willans, einer der größten dermatologischen Autoritäten seiner Zeit, übernommen und vereinfacht.

Unmittelbare und sekundäre „Hautblüthen“

Von Willans übernahm und modifizierte Hebra die „Lehre von den Hautblüthen“. Er unterschied zwischen den unmittelbar durch die Krankheit hervorgerufenen primären Effloreszenzen – Macula, Papula, Vesicula usw. – und den sekundären Effloreszenzen – Schuppen, Krusten, Ulcera etc. –, die durch Weiterentwicklung oder zusätzliche Schädigung bereits vorhandener Veränderungen entstehen. Er selbst sagte von seinem auf objektiven Befunden aufgebauten System der Hautkrankheiten, das vor allem den praktischen Erfordernissen entgegenkam, dass es, „obgleich ein künstliches, doch kein gekünsteltes, und obgleich kein natürliches, doch ein naturgemäßes sei, indem es die ihrer Natur und Wesenheit nach miteinander übereinstimmenden Hautkrankheiten auch aneinanderreihe und keine willkürliche Trennung verwandter Übel vornehme“. Die von Hebra im 19. Jahrhundert beschriebene Effloreszenzenlehre hat auch heute noch in der Dermatologie ihre volle Gültigkeit. Sie ist nach wie vor ein wichtiges Mittel zur Diagnosefindung und Grundlage für die Einteilung von Hautkrankheiten.
Im Jahr 1861 berichtete Hebra in der Allgemeinen Wiener medizinischen Zeitung ­„ueber continuierliche allgemeine Bäder und deren Anwendung bei der Behandlung von Verbrennungen“. Seine Erfolge bei der Behandlung verschiedener Hautkrankheiten im Wasserbett führten dazu, dass 1877 auf seiner Abteilung im Allgemeinen Krankenhaus ein Wasserbettzimmer mit sieben Wannen eingerichtet wurde.

Wirksame Lagerungstherapie für Schwerkranke

Unter Hebras zweitem Nachfolger Gustav Riehl (1855–1943) entstand 1917 dann eine moderne Wasserbettstation mit 23 Betten. Ursprünglich nur für schwere und großflächige Verbrennungen eingesetzt, wurden später auch Patienten mit ausgedehnten Dekubitalgeschwüren und chirurgische Patienten mit Darmfisteln und Bauchdeckeneiterungen im Wasserbett behandelt. Durch den Auftrieb im Wasser verminderte sich der Auflagedruck auf die Haut und das Wasser hemmte die weitere Keimbesiedelung. Das heute praktisch nicht mehr eingesetzte Wasserbett – moderne, den Patienten psychisch und physisch weniger belastende Lagerungshilfen haben es verdrängt – war aber die erste überaus wirksame Lagerungstherapie für Schwerkranke. Eine Gedenktafel an der Außenmauer des ehemaligen Hörsaals im 2. Hof des alten Allgemeinen Krankenhauses erinnert an die Klinik Hebra, die erste Wasserbettstation, die sich ebenfalls hier im 2. Hof befand und an ihren ersten Ordinarius, Ferdinand von Hebra, den Begründer der wissenschaftlichen Lehre der Hautkrankheiten und begnadeten Lehrer.

 Moulage Kaposi-Sarkom
Moulage eines Kaposi-Sarkoms aus dem pathologisch-anatomischen Museum in Wien.

 Skabies-Moulage
Eine Skabies-Moulage (1895) aus dem pathologisch-anatomischen Museum in Wien.

Fotos: Regal/Nanut

„A Schuster mit Krätz“

Seine mitreißenden Vorlesungen waren tatsächlich weltweit berühmt – „to hear Hebra´s lecture was as good as going to a comedy at the Theater an der Wien“. Berühmt waren auch seine Blitzdiagnosen, bei denen er neben der medizinischen Diagnose auch noch aus kleinsten Beobachtungen, wie Körperhaltung und charakteristischen Schwielen an den Händen oder Füßen auf den Beruf des Patienten schloss, noch dazu meist richtig: „A Schuster is er und Krätz hat er!“, war etwa eine dieser typischen Diagnosen. Mit Hebras Nachfolger, seinem Schwiegersohn Moritz Kaposi (1837–1902) betrat ein weiteres Glanzlicht die Bühne der Dermatologie in Wien.
Kaposi, der sich 1875 an der Klinik Sigmund für Syphilis habilitiert hatte, übernahm 1881 die I. Klinik für Haut- und Geschlechtskrankheiten. Er gilt als wichtiger Erforscher der histologisch-anatomischen Basis der Dermatologie und einer der ganz großen Pioniere des Faches. Bereits 1872 beschrieb er als Erster das „idiopathische multiple Pigmentsarkom der Haut“, das später nach ihm „Kaposi-Sarkom“ benannt wurde und seinem Namen traurige Berühmtheit verschaffte. Kaposi war durch und durch Kliniker und trotz der immer wichtiger werdenden Labormedizin hielt er unverrückbar am Leitsatz der Wiener Schule fest: „Die klinische Beobachtung, die Beherrschung des klinischen Materials, ist das erste an unserer Schule anzustrebende Ziel.“ Er hatte eine hervorragende Beobachtungsgabe und den berühmten „klinischen Blick“.

Moulagierwerkstätte in Wien

Der große „Krankheitsbeschreiber“ der Wiener dermatologischen Schule beschrieb in fast allen seinen Publikationen neue, bisher nicht bekannte Krankheiten. Kaposi war es auch, der am ersten Kongress für Dermatologie in Paris 1889 von den Krankheitsbildern aus Wachs, den Moulagen im Hôpital Saint Louis, derart beeindruckt war, dass er sofort nach seiner Rückkehr aus Paris im Allgemeinen Krankenhaus den Aufbau einer Moulagierwerkstätte in Angriff nahm. Mit der Leitung des Ateliers beauftragte er den Bildhauer, Maler und Arzt Carl Henning (1860–1917). Mit seinen künstlerisch, technisch und medizinisch-wissenschaftlich vollendeten Moulagen erregte Henning bald weltweites Aufsehen. Am zweiten internationalen Kongress für Dermatologie 1892 in Wien – mit der Abhaltung des Kongresses in Wien wurde die Bedeutung der Wiener Schule auch international anerkannt – konnte Henning bereits 70 viel beachtete Moulagen vorstellen.

 Krankheitsbilder aus Wachs

Atelier für Moulage

Wegen der vielen Aufträge, die Henning bald bekam – jede Klinik, die etwas auf sich hielt, wünschte sich Moulagen zu Unterrichtszwecken – bezog Henning 1897 im 8. Hof des Allgemeinen Krankenhauses einige Räume für ein offizielles „Atelier für Moulage“. Viele dieser künstlerisch hochwertigen Moulagen von Henning und anderen berühmten Wiener Moulagenkünstlern können noch immer im pathologisch-anatomischen Bundesmuseum im Narrenturm besichtigt werden. Durch ihre plastische und absolut naturgetreue Abbildung sind sie tatsächlich „begreifbar“ und auch heute noch selbst den besten Farbfotografien als Anschauungsmaterial weit überlegen.
Der Nachfolger von Carl Ludwig Sigmund auf dem Lehrstuhl der Klinik für Geschlechts- und Hautkrankheiten wurde Isidor Naumann (1832–1906), der sich bei Hebra für Hautkrankheiten habilitiert hatte. Ihm gelang die Systemisierung beider Kliniken und die Einführung beider Fächer als Prüfungsfach im Medizinstudium. Mit dem Tod Kaposis 1902 und dem von Neumann 1906 ging eine große Epoche der Dermatologie in Wien vorerst einmal zu Ende.

Unter den fünf Besten der Welt

Mit dem Ersten Weltkrieg, der Inflation, der Not und dem Bürgerkrieg verlor die Wiener dermatologische Schule nach und nach ihre einst weltweite Bedeutung. Ein düsteres Kapitel nicht nur für die Dermatologie in Österreich begann mit der Machtübernahme der Nationalsozialisten – für die Dermatologie besonders, da es damals in keinem klinischen Fach im deutschen Sprachraum so viele Juden wie in der Dermatologie gab. Die Vertreibung oder Ermordung der Intelligenz forderte nicht nur in der Dermatologie ihren Tribut.
Erst in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts fand die dermatologische Klinik in Wien wieder den internationalen Anschluss. Heute ist sie so bekannt wie vor über hundert Jahren und nimmt in der Welt der Dermatologie wieder eine führende Position ein. Sie gilt heute als eine der fünf besten dermatologischen Universitätskliniken der Welt.

Wolfgang Regal/Michael Nanut, hautnah 2/2007

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