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Dermatologie 1. März 2007

Mit einer Kurzzeitbehandlung ist es nicht getan

Die Therapie der Akne braucht Geduld – vonseiten des Patienten ebenso wie vonseiten des Arztes. Eine Reihe von Substanzen steht für die Behandlung zur Verfügung, die Einfluss auf einen oder mehrere Faktoren der Pathogenese nehmen: die Hyperkeratose, die übermäßige Talgproduktion, die Komedonenbildung, die Vermehrung von Keimen – hauptsächlich Pro­pionibacterium acnes – und die Entzündung. Ob lokal oder systemisch behandelt wird, hängt vom Schweregrad der Krankheit ab, aber auch davon, wie lange die Akne schon besteht.

 Beurteilung des Akneschweregrades

Exogene Provokationsfaktoren feststellen und vermeiden

Die 2003 erstellten Empfehlungen der Glob­al Alliance to Improve Outcomes in Acne sehen in jedem Fall Retinoide als Mittel der ersten Wahl an (siehe Kasten Seite 11). Die Verwendung einer Feuchtigkeitscreme, um die Nebenwirkungen wie Austrocknen und Schuppung der Haut gering zu halten, ist wichtig.
Zudem ist es günstig, mögliche exogene Provokationsfaktoren festzustellen und zu vermeiden. Das kann starke Sonnenbestrahlung ebenso sein wie hohe Luftfeuchtigkeit, Stoffe, die das Schwitzen fördern oder der Kontakt mit aknegenen Substanzen wie Chlor, Brom oder Öl. Auch Anabolika, Kontrazeptiva mit restandrogener Komponente oder hoch dosierte Vitamin-B-Kombinationen können die Akne fördern.
Im Interview mit hautnah betont Prof. Dr. Jolanta Schmidt von der Universitätsklinik für Dermatologie am Wiener AKH, dass Akne immer ernst genommen werden und, um eine Narbenbildung zu vermeiden, möglichst frühzeitig behandelt werden sollte.

Wann sind Retinoide angezeigt, wann Antibiotika, wann Benzoylperoxid?
Schmidt: Bei einem sehr jungen Erstaknepatienten, der noch nie behandelt wurde, würde ich für die ersten vier bis sechs Wochen primär eine Lokaltherapie beginnen, wenn es sich um eine leichte bis mittelgradige Akne handelt. Lokaltherapie heißt immer Retinoide; wenn gleichzeitig eine Entzündung besteht, wie bei einer Acne papulopustulosa, ist das aber zu wenig. Da würde ich Benzoylperoxid dazugeben, eventuell auch Azelainsäure, die von den Akneexperten immer gleich gut bewertet wird. Nach meinen persönlichen Erfahrungen ist sie etwas unterlegen in den Resultaten, aber trotzdem eine gute Einstiegstherapie, weil sie wenig Irritationen verursacht und gerade für Menschen, die noch keine Erfahrung mit Aknetherapien haben, leicht zu handhaben ist. Zudem ist es auch die einzige topische Therapie, die in der lichtreichen Jahreszeit gegeben werden kann.
Topische Antibiotika sollte man zwei, allerhöchstens drei Monate geben. Keinesfalls sollten topische und orale Antibiotika kombiniert werden, das ist nicht lege artis. Aber man kann zum Beispiel topische Antibiotika mit systemischen Retinoiden kombinieren.
Gleichzeitig muss man besonders junge Patienten darauf aufmerksam machen, dass es mit einer kurzen Behandlungsdauer nicht getan ist. Und dass man die Therapie auch oft an den jeweiligen Hautzustand anpassen muss, der sich ja durch die Behandlung verändern soll.

 Empfehlungen der Global Alliance to Improve Outcomes in Acne

Wann ist eine systemische Retinoid­therapie angezeigt?

Wann ist eine systemische Retinoid­therapie angezeigt?
Schmidt: Bei Acne conglobata. Oder bei lange bestehender, bisher therapierefraktärer Akne mit Rezidiven. Heute schaltet man häufig der Isotretinointherapie eine zwei- bis mehrwöchige Antibiotikaphase vor. Diese hat das Ziel, die Inflammation der Akne rasch zu verbessern, und damit günstigere Ausgangsbedingungen schon bei Beginn der folgenden Retinoidtherapie zu schaffen. Da Retinoide im Durchschnitt nach etwa sechs Wochen beginnen, deutliche Wirkungen zu zeigen, kann man mit der vorangehenden Antibiotikatherapie einen insgesamt für den Partienten befriedigenderen Behandlungsablauf erzielen. Keinesfalls dürfen jedoch systemische Antibiotika und Retinoide gleichzeitig gegeben werden.

In welcher Dosierung sollten Retinoide gegeben werden?
Schmidt: Es gibt zwei verschiedene Zugänge. Entweder man fängt mit ein Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht für drei Monate an und reduziert dann die nächsten drei Monate auf die Hälfte – das ist der alte Weg. Ich gebe von Anfang an 0,75 Milligramm, aber das über sechs Monate. Dann sind die Nebenwirkungen geringer. Das Ziel ist, auf jene kumulative Dosis zu kommen, die zur Dauerremission nötig ist. Diese liegt bei 125 bis 150 Milligramm pro Kilo Körpergewicht. Die Rate der Dauerremission nach dem ersten Zyklus liegt bei ca. 85 Prozent. Im Urlaub ist oft eine Dosisreduktion notwendig – trotz Sonnenschutz, den die Patienten jedenfalls unbedingt auftragen müssen.

Welche Untersuchungen und Kontrollen sind notwendig?
Schmidt: Durch die Therapie können z.B. Cholesterin, Triglyceride, aber auch Leberwerte ansteigen, deshalb sind Blutuntersuchungen gefordert. Diese Werte sollen auch während der Behandlung immer wieder kontrolliert werden. Die Aufklärung über Teratogenität und eine entsprechende Empfängnisverhütung sind sowieso selbstverständlich.

Ist es sinnvoll, zwei Kontrazeptiva vorzuschreiben, wie unlängst im Journal of the American Academy of Dermatology propagiert? Immerhin wird bei systemischen Retinoiden eine 50-prozentige Missbildungsrate angenommen – im Vergleich etwa zu 0,5 Prozent bei Thalidomid.
Schmidt: Wir haben das beim Aknesymposium ausführlich diskutiert. Dieser Vorschlag scheint uns übertrieben. Während der Therapie werden zusätzlich zur Kontrazeption auch immer wieder Schwangerschaftstests gefordert. Die Amerikaner sind auf diesem Gebiet übervorsichtig – das finden übrigens auch Akneexperten wie Harald Gollnick und Christos Zouboulis. Wenn man weiß, wie die Amerikaner z.B. mit Hormonen umgehen, wo man im Supermarkt Melatonin kaufen kann, ist das schon sonderbar.
Wir sagen, theoretisch ist das Präparat zwei Monate nach Ende der systemischen Therapie aus dem Organismus ausgeschieden, aber es gibt Experimente, bei denen auch noch drei Monate danach Spuren davon nachweisbar waren. Deshalb informieren wir unsere Patientinnen, dass sie bis drei Monate nach Therapieende nicht schwanger werden dürfen. Wichtig ist, dass die Patienten regelmäßig zur Kontrolle kommen.

Welche Maßnahmen sind bei äußerlicher Anwendung vorgesehen?
Schmidt: Bei topischer Anwendung muss die Therapie bei Schwangerschaft sofort abgesetzt werden. Wobei sogar die amerikanischen Akneexperten sich darin einig sind, dass nichts passieren sollte, wenn man nicht große Areale wie Brust oder Rücken eincremt. Aber man braucht klare Richtlinien.

Was sind Ihre Empfehlungen in Fällen, in denen die herkömmliche Therapie nicht wirkt?
Schmidt: Das kommt glücklicherweise sehr selten vor. Es gibt vor allem bei jungen Männern fast therapieresistente Formen, bei denen sich die Behandlung, jahrelang hinziehen kann, bis endlich ein Ansprechen erreicht wird. Das Problem dabei sind die psychischen Alterationen, die diese Patienten erleiden, weil sie irgendwann einmal resignieren. Da braucht es dann wirklich eine Spezialeinheit wie eine Akneambulanz, wo der Patient hingehen kann und weiß, es wird zwar möglicherweise lange dauern, aber es wird alles versucht.

Wann würden Sie Allgemeinmedizinern, die sicher zu den ersten Ansprechpartnern der Patienten gehören, empfehlen, den Patienten an einen Hautarzt zu überweisen?
Schmidt: Wenn die Therapie nach einem halben Jahr nicht erfolgreich war, würde ich doch empfehlen, den Dermatologen zu Rate zu ziehen. Zu bedenken ist auch, dass eine entzündliche Akne in 70 Prozent der Fälle Narben hinterlässt. Deshalb muss suffizient behandelt werden.

Nach welcher Zeitspanne kann man von einer Heilung sprechen?
Schmidt: Wir bestellen die Patienten drei bis vier Monate nach Therapieende zur Kontrolle. Einzelne Effloreszenzen lassen sich äußerlich gut behandeln. Es kommt leider doch immer wieder vor, dass sich ein Jahr später ein Rezidiv einstellt, wenn auch in geringerer Ausprägung. Wenn das der Fall ist und der Patient schon mit Isotretinoin behandelt wurde, dann ist er meist sehr schnell bereit für einen weiteren Therapiezyklus, fragt unter Umständen sogar selbst danach. Nach dieser zweiten Therapie sollte die Akne geheilt sein.

Wann ist eine hormonelle Beteiligung in Erwägung zu ziehen?
Schmidt: Es gibt verschiedene Ursachen für eine hormonelle Beteiligung an der Akne. Abgesehen von den bekannten Hyperandrogenämien kann eine Unterfunktion der Schilddrüse im Hintergrund stehen, auch eine Hyperprolaktinämie. Die Patientinnen sollten jedenfalls auch gefragt werden, welche Pille sie nehmen; auch eine Hormonersatztherapie in der Menopause kann zu akneiformen Hauteffloreszenzen führen – mindestens die Hälfte, wenn nicht sogar zwei Drittel aller Präparate haben das Potenzial androgener Nebenwirkungen. Bei jungen Männern gibt es die so genannte Bodybuilder-Akne, die durch Anabolika verursacht wird.

Was gibt es Neues in der Aknetherapie?
Schmidt: Es gibt einen neuen, allerdings noch hypothetischen Ansatz. Bei 37 Prozent der Aknepatientinnen besteht gleichzeitig ein polyzystisches Ovarsyndrom. Das heißt, sie haben einen Hyperandrogenismus und polyzystische Ovarien, seltene Regelblutungen oder Anovulation. Klinisch findet sich neben Hirsutismus auch Akne. Man schätzt, dass fünf bis zehn Prozent aller Frauen daran leiden. Die Häufigkeit der Adipositas nimmt zu, und es hat sich herausgestellt, dass das PCO-Syndrom oft mit Fettleibigkeit kombiniert ist. Das heißt, wenn ein adipöses Mädchen in die Praxis kommt, sollte man sie unbedingt danach fragen, ob sie regelmäßige Zyklen hat. Wenn nicht, sollte man unbedingt einen Androgenstatus machen. Bei Hyperandrogenismus sollte man feststellen, ob eine Insulinresistenz oder ein Hyperinsulinismus besteht, diese Symptome treten häufig kombiniert auf. Ein neuer Zugang zur Therapie besteht nun darin, Insulinsensitizer zu geben, also den diabetischen Stoffwechsel zu normalisieren. Auf diese Weise reduzieren sich auch die Androgene – und damit die Akne. Aber das ist Zukunftsmusik, auf die jetzt allerdingsschon aufmerksam gemacht wird. Das ist auch ein Brückenschlag in die Gynäkologie.

Elisabeth Tschachler-Roth, hautnah 1/2007

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