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Dermatologie 22. Februar 2007

Wie kann denn ein Pickel zum Problem werden?

Von Dr. Renate Simma, Vöcklabruck/Linz

Die Akne ist wohl eine der meistverbreiteten und bekanntesten Hautkrankheiten – nur wenige Menschen bleiben während ihres Lebens davon verschont. 80 bis 90 Prozent aller Menschen leiden in den ersten drei Lebensjahrzehnten darunter. Die Ausprägung ist jedoch vielfältig; sie reicht von Komedonen und vereinzelten Pusteln bis hin zu schweren akut und chronisch verlaufenden eitrigen, destruierenden und narbenerzeugenden Hautveränderungen.
Häufig ist auch im landläufigen Sinn die Akne mit Pubertät und somit mit Jugend verbunden – es gibt aber auch Manifestationen in anderen Lebensaltern. Neben der Neugeborenenakne ist etwa die Acne tarda, die Karriereakne der etwa 30-jährigen Frauen, häufig. Auch im Klimakterium klagen Patientinnen nicht selten wieder über Pusteln.
Am häufigsten sehen wir in der Praxis jedoch Jugendliche, die in unterschiedlichem Ausmaß an der Akne leiden – meist verbunden mit anderen Schwierigkeiten, die die Pubertät so mit sich bringt.
Zur Betrachtung der psychosomatischen Aspekte eignet sich auch bei der Akne das Konzept des biopsychosozialen Modells, anhand dessen ich die Komplexität des Themas, insbesondere jedoch die Bedeutung der Stressfaktoren und Stresshormone darstellen möchte (siehe auch Grafik).

 Die Stressfaktoren bei Akne

Biologische Faktoren

Das Auftreten der Pubertätsakne ist zu einem großen Teil biologisch determiniert. Hier spielen neben einer genetischen Disposition auch diverse äußere Umstände eine unterschiedlich große Rolle (Verwendung komedogener Substanzen, Sonne, Chemikalien, schlechte Luft wie auch gewisse Nahrungsmittel, abhängig von der individuellen Verträglichkeit).
Hauptverantwortlich jedoch für das Entstehen der Akne ist die Wirkung androgener Hormone, die auf die Hormonrezeptoren der Talgdrüsen wirken und dort das Akne­geschehen triggern. Androgene Wirkung haben nicht nur die Hormone, die in den Gonaden produziert werden, sondern sehr wohl auch jene der Nebennierenrinde (Stresshormone wie Cortisol und Adrenalin). Auch das thyreoideastimulierende Hormon Thyreotropin (TSH) und das somatotrope Hormon (STH) spielen eine Rolle. Sie alle bewirken eine verstärkte Talgsekretion und somit die Entstehung von Komedonen, in deren Folge es zur Pustelbildung kommt.

Psychologische Faktoren

Dass Stress die Akne verschlechtert, berichten nicht nur Patienten, die Auswirkung der Stresshormone auf die Akne ist auch wissenschaftlich gut untersucht. So ist etwa die Zunahme der Pusteln bis zu einem Maximum nach Prüfungen gezeigt worden. Abhängig davon, wie es um die Befindlichkeit des Jugendlichen steht, wird er dem Auftreten eines Pickels mehr oder weniger Bedeutung beimessen, wird ihn dieser mehr oder weniger „stressen“.
Kann er, wenn er am Morgen im Spiegel sieht, dass ein neuer Pickel auf seiner Wange blüht, gelassen bleiben oder kommt dies einer Katastrophe gleich? Hat er genug Selbstwert, Ressourcen und Resilienzfaktoren? (In der Physik bezeichnet man mit Resilienz einen Stoff, der sich verformen lässt, ohne Schaden zu nehmen, und der immer wieder in die ursprüngliche Form zurückfindet. Die Psychologie versteht unter Resilienz die Fähigkeit eines Menschen, Lebenskrisen ohne anhaltende Beeinträchtigungen durchzustehen.)

Soziale Faktoren

Das Auftreten der Akne geschieht in einer sehr schwierigen und vulnerablen Zeit – die Jugendlichen treten aus dem Familienverband hinaus und fühlen sich oft unsicher. Wichtig werden jetzt gleichgeschlechtliche, aber auch andersgeschlechtliche Freundschaften. „Ich zeige mich der Welt – wie werde ich in dieser wahrgenommen?“ „Wie komme ich bei den anderen an?“ „Welche meiner Stärken und Ressourcen helfen mir da dabei?“ Das sind die Themen, die die jungen Menschen in diesem Lebensabschnitt bewegen.
Je nachdem, wie stabil der Einzelne ist, mit welchem Selbstwert er diese Schritte tut (Wie unterstützt ihn sein Herkunftssystem in der Entwicklung der Autonomie, welche Konflikte gibt es da?), ob dieser gesamte Prozess mehr oder weniger stressig abläuft, wird dies wieder Rückwirkungen auf die Ausschüttung der Stresshormone haben und somit auf die Verschlechterung bzw. auch auf die Entstehung von Akne.
Abhängig von all diesen Faktoren kann in einem Fall ein Pickel, der auf einem unsicheren, krisengeschüttelten Boden blüht, eine dramatische Bedeutung erlangen (Dysmorphophobie) und die dadurch verstärkte Ausschüttung der Stresshormone eine zusätzliche Verschlechterung bewirken, während ein anderer Jugendlicher einzelne Pickel nicht als solches Drama ansieht und somit auch keine relevante Verschlechterung durch Stresshormone zu erwarten sein wird.

Ringen um Autonomie

So ist auch, sieht man die oft schwere Acne conglobata junger Männer, verständlich, dass diese Hautkrankheit eine große psychische Belastung darstellt. Bekanntlich wurde bei dieser Gruppe eine erhöhte Rate an Depressionen und Suizidgedanken wie auch Suizidversuchen festgestellt. Ein rechtzeitiger Einsatz oraler Retinoide kann Schlimmeres, insbesondere Narbenbildung verhindern.
Nicht selten zeigt sich das Ringen um Autonomie und Selbstbestimmung auch in der Wahl der Therapie. Die Tochter will orale Retinoide, weil diese auch bei der Freundin gut geholfen haben, die Mutter fragt nach pflanzlichen Alternativen. Zuweilen entbrennt dadurch ein heftiger Streit.

Acne excoriée

Bei den häufig jungen Frauen, die wegen Acne excoriée ärztliche Hilfe suchen, zeigen sich im Gesicht bei genauer Betrachtung (auch mit dem Auflichtmikroskop) kaum Primäreffloreszenzen, sondern aufgekratzte Hautareale, wo die Epidermis abgeschält wurde. Dies kann, sieht man nicht genau hin, einer Acne vulgaris durchaus ähneln. Diese Patientinnen erzählen dann auch, dass sie oft am Abend, wenn die Alltagsspannung nachlässt, vor dem Spiegel oder auch ohne diesen ihre Haut bearbeiten, ein Verhalten, das oft schwer zu ändern ist, insbesondere wenn die Probleme, die zu dieser Anspannung führen, nicht auch gleichzeitig thematisiert und gelöst werden. (Dabei handelt es sich häufig auch um Themen von Autonomie und Bindung im Herkunftssystem.)
Akne ist in unterschiedlichem Ausmaß mit Depression verbunden und mit einer Einengung der Gefühlswelt mit Fixierung auf dieses ausschließliche Problem, wodurch eine Problemtrance entsteht. Die Gedanken kreisen fast ständig um dieses Thema – das Problem verstärkt sich („energy grows where attention goes“) – der Spiegel der Stresshormone steigt – der Circulus vitiosus nimmt seinen Lauf.

Lösungsorientierte Sichtweise

Gelingt es nun im ärztlichen Gespräch, den Jugendlichen diese Zusammenhänge klarzumachen, können die hauptsächlichen Stressfaktoren eruiert werden, kann (natürlich neben einer wirksamen Aknetherapie durch topische und/oder systemische Substanzen) eine psychosomatisch orientierte Gesprächstherapie helfen, mit den schwierigen Themen anders umzugehen. Auch hier bewährt sich eine lösungsorientierte Sichtweise. Ganz besonders hilfreich ist es, den Fokus auf Kompetenzen und Stärken und individuelle Fähigkeiten zu lenken. Vorhandene Stärken und Fähigkeiten werden häufig kaum mehr wahrgenommen. Das Selbstvertrauen wieder zu stärken reduziert die Stresshormone – wird dies den Patienten transparent vermittelt, arbeiten sie auch gerne mit. So helfen auch Hausaufgaben, die die Aufmerksamkeit in eine positive Richtung lenken (z.B. ein abendliches Wahrnehmungsritual, was an diesem Tag gut war, was gut gelang …).
Insbesondere trägt Steve de Shazers Wunderfrage dazu bei: „Angenommen, eine Fee könnte dir in der Nacht eine Fähigkeit vermitteln, die dir hilft, mit den stressigen Dingen (welche, wurde vorher in der Anamnese herausgearbeitet) besser umzugehen – woran würdest du am nächsten Tag merken, dass die Fee da war?“
Auch können, stellt sich das Thema der Familie als besonders problematisch, als Hauptstressor heraus, familientherapeutische Sitzungen hilfreich sein, um dort die Lage zu entspannen und den Stress zu reduzieren.

 Fazit für die Praxis

Kontakt: Dr. Renate Simma, Fachärztin für Dermatologie, Ärztin für psychosomatische und psychotherapeutische Medizin, Vöcklabruck/Linz
E-Mail:

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