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Dermatologie 22. Februar 2007

Noch lange nicht Routine

Von Doz. Dr. Sonja Radakovic, Wien

Acne vulgaris ist eine Hautkrankheit, die ca. 80 Prozent der Menschen in der Pubertät und im frühen Erwachsenenalter betrifft. Keratolytika, antibiotische Therapien und Retinoide erbringen bei vielen Patienten ausgezeichnete therapeutische Erfolge. Die Beobachtung, dass Sonnenexposition zu einer Verbesserung der Akne führt, und der Umstand, dass das für die Pathogenese der Akne bedeutende Propionibacterium acnes Porphyrine produziert, haben in dem Versuch resultiert, die photodynamische Therapie in der Behandlung der Akne einzusetzen.
Die photodynamische Therapie (PDT) beruht auf der Aktivierung eines Photosensibilisators durch Licht geeigneter Wellenlänge. Dies leitet in Anwesenheit von Sauerstoff photochemische Reaktionen ein, welche in der Entstehung von reaktiven Sauerstoffradikalen (ROS), insbesondere von Singulett-Sauerstoff, resultieren.

Erfolgreich bei Hauttumoren

ROS führen in Abhängigkeit von ihrer Konzentration und subzellulären Lokalisation zu Zelluntergang durch Apoptose oder Nekrose (primärer Wirkmechanismus bei der Behandlung von Tumoren) oder zur Aktivierung und/oder Inhibition zellulärer Funktionen (immunmodulierende Effekte, primärer Wirkmechanismus bei der Behandlung entzündlicher Hauterkrankungen).
Die erfolgreiche Anwendung der photodynamischen Therapie bei oberflächlichen, nichtmelanozytären Hauttumoren wurde erstmals von Kennedy et al. 1990 beschrieben. In dieser Studie wurden Hautkarzinome mit 20-prozentiger Aminolävulinsäure (ALA) behandelt und anschließend mit gefiltertem Licht eines Diaprojektors bestrahlt.
Topisch applizier­te ALA wird von Epidermalzellen resorbiert und in Protoporphyrin IX (PP IX) metabolisiert. PP IX ist der aktive Photosensibilisator, welcher in Kombination mit Rotlicht (600–750 nm) die photodynamische Reaktion in Gang setzt. Die Erstbeschreibung dieser Methode (ALA-PDT) hat zur Folge gehabt, dass dieses neue Therapieverfahren von zahlreichen weiteren Arbeitsgruppen aufgegriffen und in unterschiedlichen Modifikationen angewendet und evaluiert wurde. ALA-PDT ist mittlerweile weltweit als Therapieoption bei dermatoonkologischen Indikationen etabliert.

 Limitierter Einsatz

Immer mehr Studien

Zwischenzeitlich mehren sich auch Studien über die Anwendung von ALA-PDT bei entzündlichen Dermatosen (Psoriasis, zirkumskripte Sklerodermie, Rosacea) und Verrucae vulgares. Die Anreicherung von Photosensibilisatoren in Talgdrüsen und Haarfollikel lässt annehmen, dass PDT auch bei der Behandlung der Akne wirksam sein könnte. In einer offenen, prospektiven Studie von Hongcharu et al. wurden 22 Patienten mit Acne vulgaris am Rücken mit ALA-PDT behandelt. Vier gleich große Areale wurden entweder mit ALA-PDT, nur mit ALA, nur mit Licht oder gar nicht (Kontrollareal) behandelt. Die Therapie wurde bei elf Patienten einmal und bei den anderen elf Patienten viermal durchgeführt. 20-prozentige ALA wurde für drei Stunden okklusiv aufgetragen und anschließend mit Rotlicht (polychromatisches Licht, 550–700 nm, 150 J/cm2) bestrahlt. Evaluiert wurden die Zahl und Größe der Akneläsionen, die Talgdrüsensekretion und die mit der Propionibacterium-acnes-Besiedelung korrelierende Porphyrinfluoreszenz.

Signifikante Besserung

Klinisch zeigte sich eine signifikante Besserung der entzündlichen Akne, welche nach einmaliger Therapie über zehn Wochen und nach wiederholt durchgeführter PDT über 20 Wochen anhielt. Weiters wurde eine Reduktion der Talgdrüsensekretion und Porphyrinfluoreszenz in den ALA-PDT-behandelten Hautarealen festgestellt. Histologisch fand man drei Tage nach PDT akute zytotoxische Schäden und bei den mehrmals behandelten Patienten 20 Wochen nach Therapie eine Reduktion der Größe der Talgdrüsen. In der Gruppe der nur einmal behandelten Patienten zeigte sich lediglich eine diskrete Reduktion der Talgdrüsen.
Die Behandlung hatte zahlreiche Nebenwirkungen. Während und nach ALA-PDT kam es zu Schmerzen im Bestrahlungsfeld und nachfolgend Erythem-, Ödem- und teilweise auch Blasenbildung oder Purpura. Auch akute akneiforme Schübe drei bis vier Tage nach der ersten ALA-PDT wurden beobachtet. Die Läsionen heilten mit einer postinflammatorischen Hyperpigmentierung ab, die über Wochen oder Monate andauerte.
Diese Studie belegte, dass ALA-PDT eine wirksame Therapie der Acne vulgaris darstellt, aber gleichzeitig häufige, insbesondere akute Nebenwirkungen aufweist. Die Wirkung der ALA-PDT bei Acne vulgaris beruht wahrscheinlich auf einer direkten Schädigung der Talgdrüsen, die zu einer Inhibition von Talgproduktion führt, der Zerstörung von Propionibacterium acnes und einer Normalisierung der epidermalen Differenzierung.

 Wirkmechanismus

Weniger neue Effloreszenzen

Zu ähnlichen Ergebnissen kamen Itoh et al., die ALA-PDT bei 13 Patienten mit therapieresistenter Acne vulgaris im Gesicht anwandten. 20-prozentige ALA wurde für vier Stunden auf die Akneeffloreszenzen aufgetragen und anschließend einmal mit Rotlicht bestrahlt (Halogenlampe 600-700 nm, 13 J/cm2). Bei allen Patienten kam es zur Besserung der Akne und zu einer Abnahme neuer Effloreszenzen bis zu sechs Monate nach PDT. Nebenwirkungen wie Brennen und Stechen sowie akute lokale Reaktionen wie Erythem und Ödem wurden während der Therapie und drei Tage später beobachtet. An Spätreaktionen wurden anhaltende Erytheme (bis zu einem Monat) und Hyperpigmentierungen verzeichnet.
Eine weitere Studie an zehn Patienten mit Acne vulgaris am Rücken wurde 2004 veröffentlicht. 20-prozentige ALA wurde über drei Stunden okklusiv aufgetragen und danach mit einem Diodenlaser (635 nm, 15 J/cm2) bestrahlt. Jeder Patient wurde einmal wöchentlich über insgesamt drei Wochen behandelt. Vor jeder Behandlung sowie bis zu drei Wochen nach Therapie erfolgten klinische Kontrollen sowie Messungen der Talgproduktion und quantitative Bestimmungen von Propionibacterium acnes an der Haut­oberfläche. Die Zahl der Akneeffloreszenzen, die Talgproduktion und die Zahl der Propionibakterien verringerten sich unter der ALA-PDT-Therapie signifikant. Die Behandlung verursachte ein brennendes Gefühl im Bestrahlungsfeld und führte zu urticariellen Erythemen. Bei vier Patienten zeigten sich milde perifollikuläre Eruptionen. Eine postinflammatorische Hyperpigmentierung wurde bei allen Patienten beobachtet, bildete sich jedoch bei neun der zehn Patienten innerhalb eines Monats zurück.

Repetitive Therapie besser

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass ALA-PDT eine wirksame Behandlungsmethode der Acne vulgaris ist; wobei eine repetitive Therapie bessere Ergebnisse erzielt als eine einmalige Bestrahlung. Zur Aktivierung der Porphyrine sind polychromatische Lichtquellen ([Metall-]Halogenlampen) möglicherweise geeigneter als Laser. Akute Nebenwirkungen der Therapie treten jedoch praktisch immer auf und sind in ihrer Intensität wahrscheinlich abhängig von der Lichtdosis. Die Aufwändigkeit der Therapie und die häufigen Nebenwirkungen limitieren den Einsatz von ALA-PDT bei Acne vulgaris und rechtfertigen derzeit nicht eine routinemäßige Anwendung in dieser Indikation. Eine Optimierung der Behandlungsparameter, insbesondere in Bezug auf die Dosimetrie oder geeignetere Photosensibilisatoren könnten die Verträglichkeit dieser Therapie ganz erheblich verbessern. Dann wird der Einsatz der PDT bei Acne vulgaris vielleicht neu zu bewerten sein.

Literatur bei der Verfasserin
Kontakt: Priv.-Doz. Dr. Sonja Radakovic, Abteilung für Spezielle Dermatologie und Umweltdermatosen, Universitätsklinik für Dermatologie, Medizinische Universität Wien
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