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Dermatologie 31. Jänner 2007

Weniger Rezidive, ästhetischere Resultate

Meist ist die Behandlung der bösartigen Hauttumore einfach. Doch bei Rezidiven, Basalzellkarzinomen im Mittelgesicht oder sklerodermiformen Geschwulsten stellt die chirurgische Exzision mit histologischer Radikalitätskontrolle die Therapie der Wahl dar. Ein mehrzeitiges operatives Vorgehen ermöglicht eine maximale Schonung des gesunden Gewebes und verringert gleichzeitig die Rezidivrate.

In der dermatologischen Praxis sind Basaliome die häufigsten nicht gutartigen Hauttumore. Die epitheliale Geschwulst tritt vorwiegend im Alter und bevorzugt an den lichtexponierten Stellen auf. Je nach Wachstumsform unterscheidet man knotige, oberflächliche, exulzerierte oder sklerodermiforme Basaliome. Die Behandlung ist in vielen Fällen einfach, wobei neben der operativen Therapie als Goldstandard noch mehrere alternative Optionen bestehen (siehe Kasten). Neben den unkompliziert zu therapierenden Basalzellkarzinomen gibt es jedoch solche, die aufgrund ihres Wachstumstyps, ihrer Lokalisation oder ihres wiederholten Auftretens nur sehr schwer behandelbar sind: etwa sklerodermiforme oder im Mittelgesicht lokalisierte sowie Rezidive. Bei diesen Tumoren stellt die chirurgische Exzision mit histologischer Radikalitätskontrolle die Therapie der Wahl dar.
Von chirurgischer Seite sind die klinische Abgrenzung des Tumors und die Wahl eines geeigneten Sicherheitsabstandes für eine komplette Exzision entscheidend, wobei gerade die „schwierigen“ Basaliome oft seitlich oder zur Tiefe eisberg­artig über die klinisch erkennbaren Grenzen hinauswachsen. Die histologische Radikalitätskontrolle ist deshalb von entscheidender Bedeutung. Erschwert wird sie dadurch, dass sich Basaliome teilweise in kleinsten Nestern mit periadnexiellem oder perineuralem Wachstum ausbreiten.

 Tumor
Links: Nachexzision in jenen Bereichen, in denen die histologische Schnittrandkontrolle noch Tumorreste ergab. Rechts: Defektdeckung nach vollständiger Tumorentfernung.

Foto: OA Dr. Arno Seeber, SMZ-Ost, Wien

Mehrstufiges Vorgehen

Zur sicheren Radikalitätskontrolle ist daher eine kontinuierliche dreidimensionale histologische Untersuchung notwendig. Dabei ist zu beachten, dass einzelne Basaliomnester in Kryostat-Schnellschnitten oft unentdeckt bleiben, weshalb die Kontrolle an Paraffinschnitten erfolgen sollte.
An der Dermatologischen Abteilung im Donauspital werden zur Vermeidung dieser Probleme schwierige Basaliome mittels mehrzeitiger Exzision und dreidimensionaler Schnittrandkontrolle operiert:
Schritt 1: Markierung und Fotodokumentation des Tumors zur späteren topographischen Zuordnung. Anschließend Exzision des Tumors mit einem knappen Sicherheitsabstand von den klinischen Tumorgrenzen in Lokalanästhesie; der Defekt wird interimsmäßig mit Epigard gedeckt.
Schritt 2: Dreidimensionale histologische Aufarbeitung der Ränder und der Basis des Tumors nach dem Prinzip der so genannten Tübinger Torte. Dabei wird der Tumor als rundliche Scheibe herausgeschnitten. Danach werden die dreidimensionalen Schnittkanten so präpariert, dass sie in histologischen Schnitten komplett sichtbar sind. Auf diese Weise erhält man 24 Stunden nach der Exzision Paraffinschnitte der Tumormitte sowie getrennte Schnitte zur lückenlosen Beurteilung der Basis und der gesamten Tumorränder.
Schritt 3: Histologische Befundung der Schnitte und Markierung von Tumorresten in der Fotodokumentation sowie Befundbesprechung mit dem Operateur unter genauer Angabe von Lage und Ausdehnung der Tumorreste.
Schritt 4: Nachexzision eines zwei bis vier Millimeter breiten Streifens in jenen Bereichen, in denen die dreidimensionale histologische Schnittrandkontrolle noch Tumorreste ergab (siehe Abbildung), und nochmalige interimsmäßige Deckung mit Epigard. Eine Defektdeckung mittels lokaler Lappenplastiken, Voll- oder Spalthauttransplantaten erfolgt erst, wenn der Tumor vollständig exzidiert ist.

Kleine Sicherheitsabstände

Dieses mehrzeitige operative Vorgehen setzt eine enge Zusammenarbeit zwischen Operateur, histologischem Labor und Befunder voraus. Gegenüber der herkömmlichen Vorgangsweise bietet dieses Verfahren einige Vorteile:
Die zur sicheren Exzision des Tumors notwendigen Sicherheitsabstände können sehr klein gehalten werden. Dies ist besonders im Gesicht von Vorteil und führt zu einer maximalen Schonung gesunden Gewebes. Dadurch ist eine Defektdeckung meist mittels lokaler Lappenplastiken möglich und die kosmetisch weniger befriedigenden Hauttransplantationen können weitgehend vermieden werden.
Die lückenlose dreidimensionale histologische Aufarbeitung von Basis und Rändern am Paraffinschnitt führt auch bei Hochrisikobasaliomen zu sehr geringen Rezidivraten von unter einem Prozent.
Durch den Defektverschluss erst nach vollständiger Tumorentfernung werden bei einer notwendigen Nachexzision verbliebene Tumorreste aufgrund der fehlenden Gewebsverschiebung durch eine allfällige Lappenplastik leicht gefunden. Zudem werden plastisch-chirurgische Defektverschlüsse kosmetisch nicht durch Nachexzisionen beeinträchtigt.
Insgesamt stellt die mehrzeitige Exzision mit dreidimensionaler histologischer Schnittrandkontrolle eine sichere und effektive sowie für den Patienten schonende Therapie schwieriger Basaliome dar.

OA Dr. Arno Seeber, Prim. Prof. Dr. Beatrix Volc-Platzer,
Dermatologische Abteilung, Sozialmedizinisches Zentrum Ost – Donauspital, Wien

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