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Dermatologie 7. Dezember 2006

Das Leiden mit den Pigmentflecken im Gesicht

Von Prof. Dr. Daisy Kopera, Graz

Melasma (griechisch melas = schwarz) oder veraltet Chloasma (griechisch: chloazein = grün sein) repräsentiert harmlose Hyperpigmentierungen im Gesicht. Diese vor allem bei Frauen vorkommenden girlandenförmigen bräunlich-grauen Pigmentflecken entstehen aufgrund einer vom Hauttyp abhängigen individuell verschieden starken Neigung zur Hyperpigmentierung, unterstützt durch physiologische und/oder medikamentös zugeführte Östrogene (Schwangerschaften bzw. orale Antikonzeptiva) und vor allem durch UV-Licht.
Aus ästhetischer Sicht werden diese „Flecken“ als äußerst störend empfunden und mindern die Lebensqualität der Betroffenen bis hin zur Dysmorphophobie.Die Behandlung dieser Pigmentstörung ist langwierig und oft wenig zufriedenstellend. Neue Rezepturen versprechen eine immer bessere Bleichwirkung.

Multifaktorielle Pathogenese

Die Pathogenese dieser klinisch recht verschiedenartigen Hyperpigmentierungen ist multifaktoriell. Neben ethnischen, konstitutionellen Faktoren spielen hormonelle Einflüsse eine bedeutende Rolle. Die MSH-stimulierende Wirkung von Östrogenen, egal ob sie in Form von oralen Antikonzeptiva zugeführt oder durch Schwangerschaften vermehrt gebildet werden, trägt zur zusätzlichen Bildung von Melaningranula bei, besonders durch das Zusammenspiel mit der die Melaninsynthese steigernden Wirkung des UV-Lichts. Thyreogene Auslösefaktoren werden zusätzlich diskutiert, ebenso wie hepatogen-metabole Mechanismen. Inwieweit sich extern aufgebrachte Kosmetika z.B. im Sinne einer Berloque-Dermatitis aggravierend auswirken, fällt der Beurteilung des Einzelfalles anheim.
Das klinische Bild lässt anhand des Verteilungsmusters mehrere Erscheinungsformen voneinander unterscheiden: Beim zentrofacialen Typ ist vor allem die Oberlippe betroffen, der frontale Typ zeigt Hyperpigmentierungen an der Stirn, der malare Typ an den Jochbögen und der maxilläre Typ an den Unterkieferästen. Histologisch lassen sich anhand der Lokalisation der eingelagerten Melaningranula drei Subgruppen definieren: epidermal, dermal und gemischt, wobei therapeutisch die besten Aussichten auf Besserung des Zustandsbildes beim rein epidermalen Typ bestehen. Grundsätzlich zeigen sich im histologischen Bild vermehrt basale mit Melanosomen beladene Keratinozyten und eine erhöhte Anzahl von (offensichtlich funktionell gestörten, hyperaktiven) Melanozyten.

Behandlungsspektrum

Ist ein Melasma einmal aufgetreten, stellt es sich als eine therapeutische Herausforderung dar, denn einer der Auslösefaktoren ist keinesfalls beeinflussbar: die konstitutionelle/ethnische Neigung dazu, ein Melasma zu entwickeln. Im Übrigen stehen folgende Behandlungsoptionen zur Diskussion: Laser und lichtassistierte Systeme, systemische und topische Applikation pharmazeutischer Rezepturen.
Laser und lichtassistierte Systeme: Versuche mit gütegeschalteten Lasersystemen wie Rubin-, Alexandrit- oder NdYAG-Laser werden in der Literatur verschieden beurteilt. Nicht in allen Fällen wurde zufriedenstellende Aufhellung erzielt, im Gegenteil, vor allem bei Patientinnen mit dunklerem Hauttyp (III–IV nach Fitzpatrick) haben auf die Laserbehandlung mit einer noch stärkeren Hyperpigmentierung – im Sinne einer postläsionellen Hyperpigmentierung – reagiert.
Oberflächlich ablative Lasersysteme wie Er-YAG- oder CO2-Laser oder Dermabrasion sind lediglich bei Melasma vom epidermalen und gemischten Typ suffizient, da tief dermal eingelagertes Pigment nicht immer erreicht wird, außerdem sind diese Behandlungen relativ invasiv da sie oberflächliche Wundflächen erzeugen.
Systemische Melasma-Therapie: Die systemische Gabe von potenziellen Tyrosinase- und/oder MSH-Inhibitoren wie Isotretinoin oder einem Komplex aus Polypodium leucotomos plus Grüntee plus Betakarotin ist einen Versuch wert, wobei hier eher eine prophylaktische Wirkung eintritt als eine aktive Bleichwirkung.
Äußerliche Melasma-Behandlung: Die topische Applikation verschiedenster bleichender Agenzien ist wohl der praktikabelste Therapieansatz, um die mitunter entstellenden Hyperpigmentierungen zu bleichen. Neben verschiedensten säurehältigen Zubereitungen, von Azelainsäure über Alpha-Hydroxy-Säuren, Koji-Säure, die in Japan aus einem Pilz gewonnen wird, Ascorbinsäure, Polyphenole (Lakritz, Pfefferminze, Petersilie etc.) bis zu Retinoiden der neuen Generation wie Adapalen, ist mit topischem Isotretinoin die reichste Erfahrung in der Melasma-Therapie gemacht worden, und es haben sich durchaus gute Resultate erzielen lassen.
Auch chemische Peelings sind erfolgversprechend in Bezug auf die Bleichwirkung bei Hyperpigmentierungen, wenngleich der Behandlungserfolg mit der Erfahrung und dem Geschick des Behandlers korreliert. Photodynamische Therapie mit Aminolävulinsäure und blauem Licht soll anhaltend gute Aufhellung erreichen. Kortikosteroide allein zeigten keine suffiziente Bleichwirkung.
Gute Ergebnisse werden durch die Anwendung von Phenolderivaten berichtet: Hydrochinon, N-acetyl-4-cysteaminylphenol, Monobenzon und Deoxyarbutin, jedoch sind diese Substanzen abhängig von ihrer Konzentration gegebenenfalls mit erheblichen Irritationen behaftet.
Die wohl probateste Rezeptur auf dem Sektor der Bleichcremes haben Kligman und Willis in den Siebzigerjahren entwickelt. Ihre Mischung aus Hydrochinon 5 Prozent, Dexamethason 0,1 Prozent und Tretinoin 0,1 Prozent ist vielfach modifiziert worden, aber noch immer eine der bestgeeigneten Zubereitungen, um ein Melasma zufrieden stellend zu bleichen.

Behandlungsbeobachtung

Vitamin C und E versus Hydrochinon-Tretinoin-Cortison: An der Grazer Hautklinik wurde eine kommerziell am japanischen Markt erhältliche Bleichcreme mit Vitamin C zwei Prozent und Vitamin E 0,5 Prozent gegen die etwas abgeänderte Kligman-Rezeptur in einer Anwendungsbeobachtung an 24 Patientinnen getestet. Die Ergebnisse von Hautfarbmessungen mit einem Derma-Spectrometer vor der Behandlung und nach achtwöchiger zweimal täglicher Applikation wurden miteinander verglichen.
Es zeigte sich, dass beide Zubereitungen zu einer deutlichen Aufhellung der Hyperpigmentierungen führten, dass aber die Mischung aus Vitamin C und E deutlich weniger ausgeprägte Wirkung zeigte. Darüber hinaus war die aufhellende Wirkung bereits nach vierwöchiger Anwendung der Testsubstanzen kaum weniger ausgeprägt als weitere vier Wochen später. Demnach kann eine Behandlungsdauer von vier Wochen als ausreichend angesehen werden. Allerdings wies die hydrochinon- und thretinoinhältige Mischung stärkere Irritationen der Gesichtshaut während der Behandlung auf, sodass eine Patientin aus dieser Gruppe die Behandlung vorzeitig beendete.

 Fazit aus der Praxis

Literatur bei der Verfasserin
Kontakt: Prof. Dr. Daisy Kopera, Universitätsklinik für Dermatologie, Medizinische Universität Graz
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