zur Navigation zum Inhalt
 
Dermatologie 7. Dezember 2006

Minimalinvasive Techniken in der Therapie von Varizen

Von Prof. Dr. Sanja Schuller-Petrovic, Wien

Die Angst vor der Operation ist der Grund, weshalb viele Patienten mit Varizen relativ spät zur Behandlung kommen. Oft so spät, dass schon sekundäre Veränderungen und bleibende Schäden vorhanden sind. In den letzten Jahren wurden neue Konzepte in der Therapie von Varizen entwickelt, die wesentlich weniger invasiv sind und dadurch auch von Patienten bevorzugt werden. Es handelt sich um die endovenöse Obliteration (EVO), bei der die insuffizienten Venen mit speziellen Kathetern mittels Laser- oder Radiowellenenergie oder mit einer ultraschallkontrollierten Schaumverödung ausgeschaltet werden.
Venenerkrankungen sind in der westlichen Welt ein sehr häufiges Problem und reduzieren je nach Schweregrad die Lebensqualität der Betroffenen. Epidemiologische Untersuchungen zeigen, dass etwa 25 Prozent der Frauen und 15 Prozent der Männer eine variköse Veränderung der oberflächlichen Venen der Beine haben.

Veränderungen der Stammvenen bei bis zu 20 Prozent

Die 2003 publizierte Bonner Venenstudie zeigte, dass nur 9,6 Prozent der untersuchten Personen keine Veränderungen im Bereich der Beinvenen aufwiesen. Veränderungen der oberflächlichen Stammvenen kommen in bis zu 20 Prozent vor (siehe Abbildung 1). In 95 Prozent handelt es sich dabei um eine primäre Varikose und nur in fünf Prozent sind die Varizen sekundär auf Grund einer TVT oder anderer Obstruktion entstanden. Bei bis zu einem Prozent der Bevölkerung kommt es zur Entwicklung eines Ulcus cruris venosum mit einer deutlichen Tendenz zum Rezidiv. Venenbeschwerden können akut oder chronisch sein (siehe Kasten nächste Seite).
Bei den meisten Patienten beginnt die Varikose im Bereich der Hauptstämme des oberflächlichen Venensystems, in der Vena saphena magna (VSM) oder der Vena saphena parva (VSP). Häufig findet man auch Insuffizienzen der Perforansvenen, die eine Verbindung vom oberflächlichen zum tiefen Venensystem darstellen. Die varikösen Seitenäste, die, weil oberflächlich und subkutan gelegen, gut sichtbar sind, werden vom Patienten als Erstes wahrgenommen und oft als nur kosmetisch störendes Problem eingestuft.
Die Ursache für die primäre Varikose ist nach wie vor nicht geklärt. Vieles deutet auf eine starke genetische, familiäre Prädisposition und auf Veränderungen im Bereich der Venenwandstruktur und -funktion hin.
Der wichtigste pathophysiologische Parameter bei Varizen ist der Reflux. Durch die variköse Erweiterung des Venenlumens kommt es zum Auseinanderklaffen der Venenklappen, die normalerweise ein Versacken des venösen Blutes in die Peripherie verhindern. Die Folge ist ein Reflux, der zu erhöhten Druckwerten in den Beinvenen führt. Die venöse Hypertonie ist auch für die späteren Folgeerscheinungen wie Ödeme, Stasisdermatitis, Hautpigmentierungen, Dermatosklerose bis zum Ulcus cruris venosum verantwortlich. Diese Veränderungen werden als chronisch-venöse Insuffizienz (CVI) bezeichnet. Das Ziel jeder Varizentherapie liegt in der Unterbindung der schädlichen Refluxe und in der Ausschaltung der insuffizienten Venenabschnitte.

 Venenerkrankungen

Die Klinik der primären Varizen

Die Therapie richtet sich nach dem klinischen Schweregrad der Varizen und wird vorher durch eine eingehende Untersuchung abgeklärt. Man unterscheidet Stammvarizen, Seitenastvarikose, retikuläre- und Besenreiservarizen sowie Perforansvarizen. Große Bedeutung hat vor allem die Sanierung der insuffizienten Hauptvenen und der Perforantes, da diese zum Stadium C6 der CVI mit Ulzerationen führen können. Die ersten Zeichen der CVI sind diskret und werden oft übersehen. Typisch sind die Teleangiektasien in der Knöchelregion, retromalleoläres Ödem, schweres Gefühl in den Beinen und Juckreiz im Bereich der Unterschenkel. Eine rechtzeitig durchgeführte Sanierung der Varizen kann zur völligen Beschwerdefreiheit führen und verhindert die schweren Folgen einer CVI.
Die Ursache für die chronisch-venöse Insuffizienz ist ein Reflux (retrograder Fluss) in den oberflächlichen oder tiefen Beinvenen, der zu einer ambulatorischen Hypertonie und zu einer Hypervolämie des Venensystems in den Beinen führt. Der Reflux entsteht durch eine Klappeninsuffizienz bei primärer Varikose oder durch Zerstörung der Klappen nach einer Thrombose. Bei einem Verschluss eines Hauptgefäßes durch Thrombose oder auf Grund einer Raumforderung kommt es ebenfalls zu einer Abflussstörung mit Stau in die Peripherie. Ein perivaskuläres bzw. interstitielles Ödem und perikapilläre Fibrinmanschetten sind die Folge.
Durch den Stau kommt es zu einer Akkumulation bzw. Aktivierung der Leukozyten in den Kapillaren, die eine Kaskade von Entzündungsreaktionen im Gefäß und perivaskulär auslösen können. Die chronischen Entzündungen führen klinisch an den Unterschenkeln zu Juckreiz, Stauungsekzemen, Entzündungen (Hypodermitis), Hautfibrosierung (Dermatoliposklerose) und Hautatrophie. Es entsteht eine Mikroangiopathie der Hautkapillaren mit Wandveränderungen und im späten Stadium auch eine Reduktion der Kapillardichte. Die gestörte Mikrozirkulation und die Gewebsschäden bieten einen idealen Boden für eine Exulzeration.
Typisch für eine venöse Insuffizienz ist die Besserung der Beschwerden bei Bewegung. Durch die Betätigung der Muskelpumpe werden die erhöhten Druckwerte in den Beinvenen massiv gesenkt und das Bein entstaut.

Umfangreiche Diagnostik

Eine ausführliche Diagnostik ist sowohl für die richtige Einschätzung des Venenleidens als auch für die Entscheidung, welche Therapieform gewählt werden soll, unerlässlich. Der ehemalige Goldstandard in der Varizendiagnostik, die aszendierende Pressphlebographie, wurde in den letzten Jahren weitgehend von der nichtinvasiven farbcodierten Duplexsonographie (FCDS) abgelöst. Mit der FCDS können sehr genau die Refluxe lokalisiert werden, ihre Dauer gemessen und die Länge der insuffizienten Venenabschnitte bestimmt werden. So kann präoperativ ein sehr genaues Mapping der insuffizienten Venen erstellt und eine selektive Ausschaltung gewährleistet werden. Auch die tiefen Venen können sehr gut beurteilt und eventuelle Verschlüsse ausgeschlossen werden.

Verschiedene Möglichkeiten der Therapie

Primäre Varizen: Beseitigung der Insuffizienz und der schädlichen Refluxe mittels klassischer Stripping-Operation oder mit neuen minimalinvasiven Kathetermethoden wie z.B. Radiowellenobliteration oder die Laserobliteration. Die ultraschallkontrollierte Mikroschaumverödung mit geschäumtem Äthoxysklerol ist eine weitere Therapieoption.
Sekundäre Varizen: werden nicht behandelt, wenn sie einen Umgehungskreislauf darstellen.
Beinödeme: Durch Varizen bedingte Ödeme verschwinden nach der Entfernung der insuffizienten Venen. Die Behandlung kann durch das Tragen von Kompressionsstrümpfen Klasse II und durch die Einnahme ödemprotektiver Medikamente unterstützt werden.

Endovenöse Obliteration

Die EVO stellt eine minimalinvasive Alternative zum Stripping dar. Der bisherige Goldstandard in der Therapie der Stammvarikose waren das Stripping der insuffizienten Venenanteile und eine exakte Crossektomie mit der Unterbindung aller in die Crosse mündenden Seitenäste. Die Langzeitergebnisse zeigen jedoch trotz Radikalität bis zu 60 Prozent Rezidive. Der Wunsch nach noch weniger invasiven, aber dennoch effektiven Behandlungen der Stammvarikose hat vor sieben Jahren in der Entwicklung der endovenösen Obliteration resultiert.
Bei diesem Verfahren werden die insuffizienten Abschnitte der Stammvene mit einem Katheter unter FCDS-Kontrolle obliteriert. Als Energiequelle dient entweder ein Radiofrequenzgenerator oder ein Lasergerät. Die Obliteration mittels ultraschallkontrollierter Schaumsklerosierung ist eine weitere Option.

Die Radiofrequenzobliteration

Die Radiofrequenzobliteration RFO (VNUS-Closure-Methode), die in den USA entwickelt wurde, eignet sich für das Ausschalten der schädlichen Refluxe in den Stammvenen, ohne dass die Vene dabei entfernt werden muss. Dabei wird ein dünner Katheter, mit ausfahrbaren Elektroden an der Spitze, über eine perkutan gesetzte Nadel in die Vene eingeführt, und mittels Duplexkontrolle knapp distal der Crosse positioniert. Anschließend wird der Katheter über ein Kabel mit dem Radiofrequenzgenerator verbunden und die Vene, durch langsames Zurückziehen nach distal, behandelt. Durch eine Arbeitstemperatur von etwa 85°C wird die Vene obliteriert und dadurch der Reflux unterbunden.
Der Vorteil dieser Behandlung gegenüber dem klassischen Stripping liegt in der minimalinvasiven Vorgehensweise. Es gibt keine OP-Narben, keine postoperativen Hämatome und dadurch auch keine oder nur minimale postoperative Beschwerden.
Die endovenöse Obliteration von Stammvarizen mit dem Radiofrequenzkatheter wird seit 1999 erfolgreich angewendet. Da bei dieser Behandlung keine chirurgische Crossektomie durchgeführt wird, wurden die Effektivität und Rezidivfreiheit lange in Frage gestellt. Internationale Studien belegen aber sowohl den guten Effekt (ca. 90 Prozent Verschlussrate) als auch die geringen Rezidive. Eine randomisierte, kontrollierte Multizenterstudie untersuchte die Ergebnisse nach Radiowellen-Obliteration im direkten Vergleich zum klassischen Stripping und Crossektomie (EVOLVeS-Studie). Es wurden die postoperativen Beschwerden, die Verschluss- und Rezidivrate sowie die Neovaskularisation untersucht. Die Untersuchungen in den ersten vier Monaten nach Behandlung zeigten einen signifikanten Vorteil der Radiofrequenztherapie im Bereich der postoperativen Beschwerdefreiheit und der Lebensqualität (siehe Grafik).

 Mehr Lebensqualität

Weniger Beschwerden

Der Behandlungserfolg (Reflux = 0) war in den beiden Gruppen gleich gut. Nach zwei Jahren war die Refluxrate gleich hoch und die Neovaskularisation in der RFO-Gruppe geringer als nach der klassischen Stripping-Behandlung. Die Fünfjahresergebnisse werden derzeit ausgewertet.
Klinische Studien haben bewiesen, dass der hämodynamische Effekt der EVO mit Radiofrequenz der Stripping-OP gleichkommt. Kontrollen nach ein, zwei und drei Jahren haben gezeigt, dass der Reflux bleibend behoben werden kann und dass es meistens zu einer völligen Resorption des fibrosierten Gefäßes kommt.

Endovenöse Lasertherapie

Eine weitere Neuerung ist die endovenöse Lasertherapie (ELT oder EVLT) mit einem Diodenlaser. Laser unterschiedlicher Wellenlänge (810, 940, 980 und 1.320 nm) werden als Energiequelle benützt. Die Obliteration erfolgt ebenfalls ohne Hautschnitt über eine Punktion und unter Duplexkontrolle. Eine dünne Laserfaser wird über eine Schleuse in den distalen Insuffizienzpunkt der Vene eingeführt und bis zur Crosse oder zum proximalen Insuffizienzpunkt vorgeschoben. Mit dem Laserlicht, welches vom Hämoglobin bzw. Wasser sehr gut absorbiert wird, werden eine Hitzekoagulation (ca. 1.200°C) und Schrumpfung der Gefäßwand bewirkt (siehe Abbildung 2). Die Vene thrombosiert zuerst und wird dann zu einem fibrotischen Strang umgewandelt, welcher nach sechs bis zwölf Monaten völlig abgebaut wird.
Entscheidend für den Erfolg und Rezidivfreiheit scheint die verwendete Energie zu sein, die 60 bis 80 J/cm betragen soll. Randomisierte, kontrollierte multizentrische Studien zur Effektivität und Nebenwirkungsrate der Laserobliteration gibt es nicht. Single-Center-Berichte zeigten gute mittelfristige Ergebnisse mit einer Verschlussrate von 88 bis 100 Prozent. Die Nebenwirkungen scheinen aber etwas stärker zu sein als bei der RFO. Vor allem Echymosen und postoperative Schmerzen treten häufiger auf.
Beide Methoden können ebenso in Lokalanästhesie und ambulant durchgeführt werden. Die EVO kann auch für die Behandlung von größeren nicht zu stark geschlängelt verlaufenden Seitenästen verwendet werden. Man kann aber die restlichen Seiten- oder retikulären Varizen auch mittels Miniphlebektomie oder Verödungstherapie behandeln. Die Seitenäste werden mit der Miniphlebektomie nach Müller-Varady, mit kleinen Häkchen, durch ein bis zwei Millimeter kleine Hautschnitte sehr ästhetisch entfernt.
Eventuell vorhandene insuffiziente Perforantes können ebenfalls mit den Häkchen gefasst und dann unterbunden werden.

Duplex-kontrollierte Schaumverödung

Die Sklerosierung ist eine alte Therapie, die in den letzten Jahren etwas aus der Mode gekommen ist. Neue Techniken lassen sie aber wieder aktuell werden.
Die duplexkontrollierte Verödungstherapie wird auch für die Stammvenen verwendet. In Österreich wird die Substanz Polidocanol in Konzentrationen von 0,5 bis 4 Prozent verwendet. Das Verödungsmittel schädigt die Gefäßwand und verursacht eine entzündliche Reaktion mit darauf folgendem thrombotischen Verschluss des Gefäßes. Besonders gut eignet sich die Sklerosierung für retikuläre Varizen und Besenreiser. Teilweise Rekanalisierung ist möglich, so dass manchmal eine neuerliche Therapie notwendig sein kann.
Die Verwendung von transkutanen Lasersystemen für die Therapie von Besenreisern hat sich bis jetzt als nicht besonders effektiv erwiesen und wird meist nur für ganz kleine rötliche Teleangiektasien verwendet.
Eine besonders interessante und innovative Variante scheint die Mikroschaumverödung zu sein. Diese von Cabrerra aus Granada entwickelte Methode zeigte erstmals ausgezeichnete Resultate bei großflächigen Hämangiomen. Später wurde diese Technik auch zur Behandlung von Varizen mit sehr gutem Erfolg angewendet. Dabei wird das Polidocanol mit Luft oder einem Edelgas in einem bestimmten Verhältnis vermischt und geschäumt. Der Schaum erlaubt es, eine gezielte Verödung eines bestimmten Gefäßabschnittes durchzuführen. Der Schaum verbleibt im Lumen minutenlang, bis er aufgelöst wird und gewährleistet dadurch einen sehr langen und durchgehenden Kontakt des Verödungsmittels mit der Gefäßwand und eine toxische Schädigung des Gefäßes. Dadurch erwartet man sich einen besseren Effekt mit weniger Nebenwirkungen.
Zur Behandlung der Stammvenen wird der Mikroschaum unter Duplexkontrolle eingespritzt. Es sollten nicht zu große Mengen pro Injektion und Sitzung verwendet werden, um zu verhindern, dass größere Volumina in die tiefen Venen gelangen.

Mögliche Nebenwirkungen der endovenösen Obliteration

Schwere Komplikationen sind bei dieser Behandlungsform nicht zu erwarten. Bei der VNUS-Closure- und Lasermethode kann es durch die Hitzeausbreitung im perivenösem Gewebe zur Hypoästhesie durch Nervenschädigung sowie manchmal zu Hyperpigmentierungen in der darüber liegenden Haut kommen. Beide Nebenwirkungen sind sehr selten und nur temporär. Hautverbrennungen können bei sehr hautnahen Gefäßen vorkommen und können gänzlich durch das Infiltrieren einer Tumeszenzlösung zwischen Haut und Gefäß vermieden werden.
Bei der EVLT mit einem Diodenlaser kann es manchmal durch zu starke Laserenergie zu einer Perforation der Venenwand kommen, mit einem Hämatom in diesem Bereich.
Bei beiden Methoden kann für eine kurze Zeit das Schrumpfen der Vene von manchen Patienten als ein unangenehmes Ziehen empfunden werden.

Kompressionstherapie und Venenpharmaka

Das Tragen von Kompressionsstrümpfen Klasse II ist eine unterstützende Maßnahme bei jeder Art der Behandlung. Postoperativ und nach Verödungen wurde früher oft monatelang die Kompressionstherapie verordnet. Heute empfiehlt man die Strümpfe höchstens für zwei bis drei Wochen, außer bei schon vorhandenen Zeichen einer CVI.
Die unterstützende antiödematöse Therapie mit Venenpharmaka hat sich in Studien als effektiv erwiesen. Neuere Untersuchungen zeigten sogar eine protektive und regenerierende Wirkung auf menschliche Endothelzellen in vitro. Eine besonders wirksame Wirkgruppe scheinen die Flavonoide zu sein.

 Fazit aus der Praxis

Literatur bei der Verfasserin
Kontakt: Prof. Dr. Sanja Schuller-Petrovic, Venex – Arbeitsgemeinschaft für Minimal Invasive Venen Therapie
E-Mail:

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben