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Dermatologie 6. Dezember 2006

Schwangerschaftsjuckreiz oft nicht separat berücksichtigt

Pruritus („Juckreiz“) ist eine eigenständige, unangenehme Sinneswahrnehmung der Haut, die mit dem unstillbaren Verlangen des Kratzens einhergeht. Freie Nervenendigungen markloser Nervenfasern an der Epidermis-Dermis-Grenze und in der Epidermis dienen als Nozizeptoren. Sie können durch physikalische, mechanische oder chemische Stimulierung das Jucken vermitteln. Verschiedene Mediatoren lösen direkt über Bindung an diese Rezeptoren oder indirekt durch Freisetzung anderer Substanzen eine Juckempfindung aus. Bis heute ist die Pathophysiologie des Juckempfindens nicht vollständig bekannt.
Interessanterweise ist Pruritus das dermatologische Hauptsymptom in der Schwangerschaft und tritt bei etwa 18 Prozent der Schwangerschaften auf. Wer Informationen zu Pruritus bzw. Juckreiz in der Schwangerschaft sucht, wird rasch feststellen, dass das Thema „Pruritus in der Schwangerschaft“ häufig nicht separat berücksichtigt und meist im Zusammenhang mit Pruritus vulvae und Pruritus ani beschrieben wird. Dem gegenüber steht die häufige Erwähnung dieses Symptoms vor allem im Zusammenhang mit den Schwangerschaftsdermatosen.
Gezielte epidemiologische Studien zur Prävalenz von Pruritus in der Schwangerschaft existieren nicht. Die Erfassung wird zusätzlich durch die Heterogenität der zugrundeliegenden Ursachen, der interdisziplinären Betreuung (v.a. Dermatologen, Gynäkologen, Allgemeinmediziner) und eine gelegentlich zu beobachtende Unterbewertung dieses Symptoms erschwert.

 Pruritogene Erkrankungen in der Schwangerschaft

Differentialdiagnose des Schwangerschaftspruritus

In Abhängigkeit der Lokalisation sind neben dem generalisierten Pruritus (siehe Kasten) auch die lokalisierten Formen wie z.B. der genitale Pruritus während der Schwangerschaft zu berücksichtigen (siehe Tabelle Seite 11). Infektiöse Vulvovaginitiden sind häufig mykotischer (v.a. Candidosen), bakterieller oder viraler (z.B. Herpes genitalis) Ursache. Es ist zu beachten, dass präexistente Dermatosen wie die atopische Dermatitis (AD) und die Psoriasis vulgaris auch isoliert oder zusätzlich im Genitalbereich lokalisiert sein können und gerade an dieser Körperregion mit einem z.T. erheblichen Pruritus einhergehen.
Permanentes Kratzen und Scheuern kön-­nen zu einer Verdickung (Pachydermie) und Vergröberung der Haut (Lichenifikation) ­führen, welche sich dann klinisch als Lichen simplex chronicus zeigt.
Bezüglich eines generalisierten Pruritus sind folgende Überlegungen zu beachten: Genuine Dermatosen wie z.B. die atopische Dermatitis oder die Skabies müssen gegenüber den Schwangerschaftsdermatosen wie z.B. der PEP (polymorphic eruption of pregnancy, polymorphes Exanthem der Schwangerschaft) differentialdiagnostisch abgegrenzt werden.
Neben der PEP gehören zu den spezifischen, juckenden Schwangerschaftsdermatosen (siehe Kasten Seite 9) der Pruritus gravidarum (mit/ohne intrahepatische Schwangerschaftscholestase), Pemphigoid (Herpes) gestationis, Prurigo gestationis und pruriginöse Follikulitis. Andere systemische, potenziell pruritogene Erkrankungen wie z.B. eine Niereninsuffizienz oder ein Diabetes mellitus können auch in der Schwangerschaft zu Pruritus führen, ohne direkt mit ihr zusammenzuhängen. Hierbei ist bei der Krankengeschichte größter Wert auf die zeitlichen Zusammenhänge zu legen.

 Differentialdiagnosen

Genaue Diagnostik ist wichtig

Die gezielte Diagnostik hat einen hohen Stellenwert und umfasst eine ausführliche Anamnese, eine dermatologische und körperliche Untersuchung, gegebenenfalls histologische und laborserologische Untersuchungen. Bei bestimmten Erkrankungen wie z.B. dem Pemphigoid (Herpes) gestationis ist zusätzlich eine direkte Immunfluoreszenz (IF) des Gewebes zum Nachweis von Antikörpern, Komplementablagerungen, häufig linearen C3-Ablagerungen, gelegentlich IgG entlang der Basalmembranzone durchzuführen. Ergänzt werden kann diese durch eine indirekte IF, die allerdings auch nach eigenen Erfahrungen nur eine Sensitivität von 20 bis 30 Prozent hat und häufig negativ ist.

Spezifische Schwangerschaftsdermatosen

Bei den spezifischen Schwangerschaftsdermatosen sind die genaue Diagnostik und Diagnosestellung besonders wichtig. Pemphigoid (Herpes) gestationis und Pruritus gravidarum mit intrahepatischer Cholestase können mit einem erhöhten fetalen Risiko in Form von Frühgeburtlichkeit, Reifeverzögerung und intrauterinem Fruchttod einhergehen. Außerdem muss auf die Möglichkeit des Wiederauftretens bei erneuter Schwangerschaft aufmerkam gemacht ­werden, was bei Pemphigoid (Herpes) gestationis, Pruritus gravidarum mit Schwangerschaftscholestase und Prurigo gesta­tionis möglich ist.
Es existiert kein definiertes laborserologisches Screening für das Leitsymptom „Pruritus“. Blutuntersuchungen, bakteriologische und mykologische Abstriche sowie eine Hautbiopsie sind in Abhängigkeit der Anamnese, der körperlichen Untersuchungsbefunde und der Verdachtsdiagnose durchzuführen.

 Kleidung

Antipruritogene Therapie in der Schwangerschaft

Während der Schwangerschaft nimmt eine Frau durchschnittlich drei bis acht verschiedene Medikamente ein, teils als Selbstmedikation, teils ärztlich verordnet. Bei jeder Schwangeren stellt sich immer die Frage nach der Verträglichkeit oder Schädlichkeit von Medikamenten für das werdende Kind. Gerade in der Schwangerschaft muss insbesondere von ärztlicher Seite den verabreichten Medikamenten besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden und die Indikation z.B. einer systemischen Therapie individuell in Rücksichtnahme auf die Gestationswoche und die vorliegenden Befunde gestellt werden. Dies umfasst natürlich auch die Medikamente, die möglicherweise im Rahmen der systemischen Pruritustherapie eingesetzt werden (siehe Seite 11).

Unterbrechen des Juck-Kratz-Zyklus

Im Falle von starkem Pruritus sollte die Patientin auf geeignete Maßnahmen, die den Juck-Kratz-Zyklus unterbrechen, aufmerksam gemacht werden wie z.B. Auflegen eines kalten Waschlappens oder leichte Druckausübung auf die betroffene Hautstelle.

Temperatur und Stress

Hitze (z.B. hohe Außentemperaturen oder Sauna), aber auch heiße Getränke können über eine Zunahme der Hautdurchblutung den Pruritus verstärken. Es ist bekannt, dass Stress den Verlauf von Dermatosen bzw. den Hautzustand über verschiedene Mechanismen (z.B. Freisetzung von Neuromediatoren, gesteigerte IgE-Produktion) verschlechtern kann; er sollte daher bestmöglich vermieden werden.

Hautreinigung und -pflege

Die lokale Therapie in der Schwangerschaft schliesst pflegende Maßnahmen und eine spezifische Lokaltherapie in Abhängigkeit des individuellen Hautbefundes ein. Hautpflege und allgemeine begleitende Therapiemaßnahmen haben auch während der Schwangerschaft in Form von pflegend-hydratisierender Rückfettung der Haut mit Lipolotionen, Fettcremes, Salben und Fettsalben einen hohen Stellenwert, insbesondere in der Therapie von mit Trockenheit der Haut einhergehenden Dermatosen.
Eine zusätzliche Austrocknung der Haut durch Waschen, Baden und Duschen kann durch die Verwendung von milden, nichtalkalischen Seifen, rückfettenden Waschsyndets, Dusch- und Badeölen vermieden werden. Ausgedehntes Baden in heißem Wasser mit Reinigungszusätzen und hautreizenden Externa mit alkoholischen und allergisierenden Bestandteilen kann die Hauttrockenheit verstärken. Kurzes Duschen ist zu bevorzugen.
Nach dem Duschen/Baden sollte die Haut in Rücksichtnahme auf den individuellen Hautzustand und die Bedürfnisse des Patienten sofort eingecremt werden. Es empfiehlt sich, reichhaltigere Substanzen wie Fettsalben und Salben bevorzugt am Abend und Cremes tagsüber aufzutragen, weil Cremes in der Regel das Tragen von Kleidung nicht beeinträchtigen. Die Palette an Hautpflegepräparaten in verschiedener Galenik ist heutzutage sehr groß und ermöglicht eine stadiengerechte und dem individuellen Hautzustand angepasste Lokaltherapie. Manche Produkte haben Zusätze zur Juckreizstillung wie z.B. Harnstoff, andere enthalten zur Befeuchtung und Regeneration der Haut Stoffe wie z.B. Dexapanthenol, Glyzerin und Nachtkerzensamenöl. Insbesondere harnstoffhaltige Externa sind auch in der Schwangerschaft gut einsetzbar und haben antipruritogene Effekte.
Initial werden neben rückfettenden Externa und symptomatischen antipruriginösen Therapien mit z.B. Menthol, Kampfer, Polidocanol in Abhängigkeit des vorliegenden klinischen Bildes auch Gerbstoffe und antimikrobielle Substanzen eingesetzt. Dabei ist zu berücksichtigen, dass einige antimikrobielle Substanzen wie z.B. Metronidazol während der Schwangerschaft nicht in jedem Trimenon angewandt werden dürfen. Gemäß eigenen Erfahrungen ist Fusidinsäure in der Schwangerschaft gut einsetzbar.

 Überblick Schwangerschaftsdermatosen

Topische Therapeutika

Als topische Antimykotika der Wahl in der Schwangerschaft gelten Nystatin und Clotrimazol. Benzylbenzoat und Pyrethroide wie Permethrin können bei Läuse- und Milbenerkrankungen eingesetzt werden. Im ersten Trimenon sollten Allethrin und Lindan (Hexachlorcyclohexan) nicht verabreicht werden. Lindan sollte während der gesamten Schwangerschaft wegen möglicher neurotoxischer Nebenwirkungen nicht appliziert werden. Topische Antihistaminika sind zunehmend häufiger Cremes und Salben zur Juckreizlinderung zugesetzt, allerdings ist ihre Wirksamkeit nicht nachgewiesen. Bufexamac ist ein nichtsteroidales Antiphlogistikum mit mäßiger antiinflammatorischer Potenz, das zur Therapie von Ekzemen und Dermatitiden verschiedener Genese eingesetzt werden kann. Aufgrund der hohen allergenen Potenz insbesondere der Auslösung allergischer Kontaktekzeme und der Tatsache, dass über die Anwendung in der Schwangerschaft keine ausreichenden Erfahrungen vorliegen, sollte damit nicht therapiert werden. Während der Schwangerschaft können topisch leichte bis mittelstarke Glukokortikosteroide eingesetzt werden. Schwache Glukokortikosteroide wie z.B. Hydrocortison können für Gesicht und Intertrigines (Leisten, Achseln, submammäre Region) angewandt werden. Mittelstarke Glukokortikosteroide (z.B. Mometasonfu­roat, Methylprednisolon, Prednicarbat) ­können an anderen Körperregionen appliziert werden, so sind z.B. für lichenifizierte ­Plaques und Regionen wie Handteller und Fußsohlen aufgrund der größeren Hautdicke ebenfalls stärkere Wirkstoffe notwendig. Stark wirksame Glukokortikosteroide wie z.B. Dexamethason, Triamcinolon, Betasonvalerat sollten in der Schwangerschaft nicht angewandt werden.
Bei Pemphigoid (Herpes) gestationis sind lokal austrocknende Therapien im Bereich der Blasen notwendig (hydrophile Creme, Schüttelmixtur, Lotion, Lösung), die gegebenenfalls im Initialstadium auch glukokortikosteroidhaltig sein sollten.
Topische Immunmodulatoren wie die Calcineurininhibitoren Tacrolimus und Pimecrolimus sind für die Therapie der atopischen Dermatitis zugelassen, bislang aber nicht in der Schwangerschaft. Es liegen diesbezüglich keine ausreichenden Anwendungserfahrungen vor. Da es sich bei den Calcineurininhibitoren um immunmodulierende Wirkstoffe handelt, deren Effekte in der Schwangerschaft derzeit noch nicht absehbar sind, werden nach Kenntnisstand der Autoren hier zu Lande auch keine Therapien im Sinne eines Heilversuchs durchgeführt. Ferner ist der Einsatz von teerhaltigen Externa, Capsaicin, Salicylsäure (im letzten Trimenon) in der Schwangerschaft kontra­indiziert.

Systemische Therapie

Glukokortikoide

Der Einsatz systemischer Glukokortikosteroide kann zur Behandlung z.B. des Pemphigoid (Herpes) gestationis, einer schweren Form der PEP oder einer exazerbierten AD notwendig sein. Generell sollte während der Schwangerschaft auf „nichtmethylierte“ Glukokortikosteroide zurückgegriffen werden. Prednisolon (alternativ Prednison) ist das Glukokortikosteroid der Wahl bei erforderlicher systemischer Therapie in der Schwangerschaft. Als Anfangsdosis wird 0,5–2 mg/kgKG/d und als Erhaltungsdosis 0,1–0,5 mg/kgKG/d empfohlen. Bei einer selten erforderlichen, hochdosierten Behandlung mit systemischen Glukokortikosteroiden über viele Wochen sollte das fetale Wachstum sonographisch beobachtet werden.

Antihistaminika

Antihistaminika werden bei pruritogenen Erkrankungen wie z.B. der Urtikaria und bestimmten allergischen Erkrankungen, die über Histaminfreisetzung vermittelt werden, als H1-Antihistaminika eingesetzt. Für viele Antihistaminika liegen keine klinischen Daten zur Anwendung während der Schwangerschaft vor. Die älteren, sedierenden Antihistaminika gelten aufgrund der langen Anwendungserfahrungen als relativ sicher in der Schwangerschaft bzw. sicher im zweiten und dritten Trimenon, jedoch gilt der Einsatz von Hydroxycin während der Schwangerschaft als ungeeignet. Einzelne Untersuchungen haben bei keinem der seit längerem gebräuchlichen Antihistaminika wie z.B. Chlorphenamin, Dimetinden, Diphenhydramin, Hydroxycin den in den früheren Jahren geäußerten Verdacht auf teratogene Effekte beim Menschen bestätigt. Bei den Antihistaminika der neueren Generation wie z.B. Levocetirizin ergaben tierexperimentelle Studien keine Hinweise für schädliche Wirkungen auf Schwangerschaft, embryonale und fetale Entwicklung. Während des ersten Trimenons sollten Antihistaminika der zweiten und dritten Generation wie Fexofenadin oder Terfenadin und entsprechend dem derzeitigen Wissensstand jedoch nicht eingesetzt werden. Somit sind die älteren Antihistaminika wie z.B. Clemastin und Dimetinden gegenüber den neueren Antihistaminika generell im ersten Trimenon vorzuziehen. Cetirizin kann im zweiten und dritten Trimenon ohne Beeinflussung der Schwangerschaft eingesetzt werden.

Antivirale Medikamente

Während die äußerliche Anwendung von Aciclovir in der Schwangerschaft unproblematisch ist, sollte die systemische Applikation einer strengen Indikationsstellung unterliegen und schweren Herpes- bzw. Varizellen-Fällen vorbehalten bleiben. Famciclovir, Ganciclovir und Valaciclovir sind in der Schwangerschaft kontraindiziert.

Immunsuppressiva

Da Cyclosporin nicht teratogen ist, kann es während der Schwangerschaft verabreicht werden, was in Ländern wie den USA häufiger der Fall ist. Cyclosporin während der Schwangerschaft sollte jedoch nur schweren Fällen vorbehalten sein, bei denen der Therapienutzen gegenüber dem Risiko überwiegt, z.B. bei exazerbierter AD oder exazerbierter Psoriasis vulgaris in einer maximalen Dosis von 3 mg/kg Körpergewicht.

Phototherapie

Die UV-Phototherapie (z.B. UV-B, UV-A, kombinierte UV-A/UV-B-Bestrahlung) hat in der Behandlung juckender Dermatosen einen hohen Stellenwert, z.B. bei AD, nummulärem Ekzem, dyshidrotischem Ekzem, hyperkeratotisch-rhagadiformen Hand- und Fußekzemen. Die Auswahl der geeigneten Phototherapie sollte von einem Dermatologen nach Rücksprache und in Rücksichtnahme auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten erfolgen. Zwar ist die Durchführung einer UV-Therapie in der Schwangerschaft nicht prinzipiell kontraindiziert, muss aber aufgrund der immunsuppressiven Wirkung genau überlegt werden und sollte nur nach sorgfältiger Aufklärung der Patientin und erst bei fortgeschrittener Schwangerschaft durchgeführt werden.
Eine PUVA-Therapie mit systemischer (oraler) Psoralen-Gabe ist während der Schwangerschaft kontraindiziert.

Immunsuppressiva

In der Schwangerschaft sind systemische Therapien mit Immunsuppressiva wie Methotrexat, Azathioprin, Cyclophosphamid, Mycophenolatmofetil, Fumarate und Vitamin-A-Säure-Derivate kontraindiziert. Eine relative Kontraindikation liegt vor für stark wirksame systemische Glukokortikosteroide wie z.B. Betamethason und Dexamethason. Hier muss eine sehr sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.

Kontakt: Dr. Elke Weisshaar, Universitätsklinikum Heidelberg, Abteilung Klinische Sozialmedizin
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