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Dermatologie 20. September 2006

Ursachen und Meldung von Berufsdermatosen

Nach jahrzehntelangem Ansteigen der Zahl der beruflichen Hautkrankheiten bis zur Jahrtausendwende ist in den letzten Jahren ein rückläufiger Trend erstmalig zu beobachten. Mangelnde Meldefreudigkeit aus Angst um den Verlust des Arbeitsplatzes, bessere Arbeitsbedingungen und verstärkte arbeitsmedizinische Beratung können dies erklären. Zunehmend häufiger melden Arbeitsämter in Hinblick auf Umschulungskosten.
Stellt ein Arzt bei einem Patienten ein Leiden fest, von dem er annimmt, dass es durch den Beruf des Patienten verursacht oder verschlimmert ist, so ist der Arzt gesetzlich verpflichtet, dem zuständigen Unfallversicherungsträger hievon Meldung zu machen. Zumeist handelt es sich um die ­AUVA, aber auch einige kleine Versicherungsträger wie die Bauernkrankenkasse, die BVA und einige Gemeinde- und Betriebskrankenkassen können zuständig sein. Auch der Dienstgeber ist prinzipiell zu einer Meldung verpflichtet, hat aber de facto bei Versäumnis keine Sanktionen zu befürchten. Weiters hat der Versicherte selbst die Möglichkeit, einen Leistungsantrag zu stellen, ein Telefonanruf, ein Brief oder eine Niederschrift beim Versicherungsträger genügt hier. In letzter Zeit häufiger werden BK-191-Verfahren über das Arbeitsamt oder über Pensionsversicherungen ins Rollen gebracht, wenn z. B. im Zuge eines Pensionsverfahrens die Möglichkeit eines beruflichen Schadens auffällt.
Um den ärztlichen Sachverständigen eine zuverlässige Beurteilung zu ermöglichen, werden die berufliche Exposition des Versicherten erhoben, gegebenenfalls Sicherheitsdatenblätter dem Akt beigelegt, Versicherungszeiten und Krankenstände sowie ärztliche Behandlungen abgefragt und eine Stellungnahme des Dienstgebers bezüglich auffälliger Hautveränderungen beim Versicherten eingeholt. Diese (entschädigte) Auskunft der behandelnden Ärzte dient lediglich dazu, Angaben zu überprüfen, ob, wann und unter welcher Diagnose der Versicherte tatsächlich ärztliche Hilfe in Anspruch genommen hat. Das gesamte Material wird dem bestellten Gutachter übermittelt, der nun nach Untersuchung des Versi cherten zur Frage der Kausalität Stellung zu nehmen hat, klären muss, ob die Schwere der Erkrankung dermaßen ist, dass ein Berufswechsel erforderlich ist (Kriterium für die Anerkennung einer BK 19), und speziell nach Eintritt des Versicherungsfalls eine Einschätzung der Minderung der Erwerbsfähigkeit zu tätigen hat.

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Eine Frage der Definition

Fast ausschließlich ist die Ziffer 19 betroffen (Hautkrankheiten, wenn und so lange sie zur Aufgabe der schädigenden Tätigkeit zwingen, siehe Kasten). Eine Besonderheit der BK 19 ist, dass die Hauterkrankung so schwer sein muss, dass sie zur Aufgabe der schädigenden Erwerbstätigkeit zwingt. Aber nicht nur der Sachverständige muss den Berufswechsel für den Versicherten als notwendig erachten, sondern der Versicherte selbst muss ihn auch vollziehen. Es gibt viele beruflich Hautkranke, die das Fortbestehen ihrer Hauterkrankung in Kauf nehmen, da sie einer Umschulung ablehnend gegenüberstehen, einen gut bezahlten Job nicht aufgeben wollen oder mit der Erkrankung zu leben gelernt haben, weshalb aufgrund des Nichtaufgebens der schädigenden Tätigkeit die Anerkennung einer BK 19 hier nicht erfolgen kann. Besonders bei älteren Arbeitnehmern, bei denen eine Umschulung zumeist auch unrealistisch ist, wird man versuchen, durch rehabilitative Kurbehandlungen in Opatija die Arbeitsfähigkeit möglichst lange zu erhalten. Diese Kurbehandlungen sind eine freiwillige Leistung der AUVA, die vierwöchige Behandlung ist für den Versicherten kostenlos. Der Versicherungsfall gilt als eingetreten, wenn der Versicherte selbst seine schädigende Tätigkeit aufgibt oder z. B. durch Kündigung dazu gezwungen wurde, oder aber auch, wenn durch Umstellung des Arbeitsprozesses ein innerbetrieblich tauglicher Arbeitsplatzwechsel gefunden wurde. Bei anerkannter BK 19 fällt der Versicherte nicht um seine Abfertigung um, auch wenn er selbst gekündigt hat. Rund drei Monate nach Aufgabe der schädigenden Tätigkeit erfolgt eine (weitere) Begutachtung, die der Einschätzung der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) dient. Je nach klinischem Bild, d.h. nach Ausprägung und Ausdehnung der Hautveränderungen und Bewertung allfälliger beruflich relevanter Kontaktallergien, werden MdE-Einschätzungen in der Regel zwischen 0 und 30 Prozent betragen. Ein Rentenanspruch entsteht allerdings erst ab mindestens 20 Prozent MdE. Derartige Berufsrenten können im Laufe der Jahre verändert werden, der Anfall der Alters- oder Invaliditätspension ist dabei unerheblich. Additionen der Prozentsätze, die aus anderen Berufskrankheiten oder Arbeitsunfällen resultieren, sind möglich. Für die Beurteilung der MdE ist entscheidend, in welchem Umfang der Patient am Arbeitsmarkt mit allen seinen Erwerbsmöglichkeiten ausgeschlossen ist. Hier darf z. B. nicht mit einer 50-prozentigen Behinderung, die das Landesinvalidenamt feststellt, ver­glichen werden.

Erkrankungsursachen

Weit über 90 Prozent der BK-19-Fälle sind den Ekzemerkrankungen zuzuordnen. Gewerbeekzeme werden am häufigsten durch toxisch-irritative Einflüsse ausgelöst, d.h., sie entstehen durch eine Summation von zahlreichen, häufig nur subklinischen Reizen, wobei eine individuell erhöhte stoff­unspezifische Empfindlichkeit der Haut zusätzlich von Bedeutung sein kann. Besonders Atopiker sind in dieser Ekzemgruppe überrepräsentiert und scheinen daher in bestimmten Berufen (z.B. Friseur, Reinigungsdienst, Koch, Kunstharzarbeiter etc.) besonders gefährdet. Glücklicherweise besteht die Möglichkeit eines Hardening-Effekts (Gewöhnungseffekt der Haut bei ekzemkranken Berufsanfängern), wie dies gerade bei Friseurlehr­lingen häufig zu beobachten ist. Wenn das toxisch-irritative Kontaktekzem innerhalb eines bestimmten Zeitraumes nicht abheilt, kommt es zu einer Chronifizierung des ­Prozesses, es genügen immer schwächere Reize, um den Krankheitsprozess aufrechtzuerhalten. Parallel dazu steigt die Gefahr der Sensibilisierung, sodass sich dem anfangs toxisch-irritativen schließlich ein al­lergisches Kontaktekzem aufpropfen kann. Dies ist mit einer schlechteren Prognose verbunden. Als Faustregel gilt, dass das toxisch-irritative Kontaktekzem umso rascher abheilt, je kürzer die schädigende Noxe eingewirkt hat. In jedem Fall benötigt die Hautbarriere mindestens Wochen bis zu mehreren Monaten, um sich nach Wegfall der schädigenden Noxen wieder aufzubauen.

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Unzählige toxische Einflüsse

Die Schädigungsmöglichkeiten durch toxische Einflüsse sind vielfältig und betreffen Nassarbeiten, Kontakte mit waschaktiven Substanzen, Stäuben, Lösungs- und Desinfektionsmitteln, pflanzliche Irritantien bzw. Chemikalien im stark sauren und stark alkalischen Bereich. In typischer Weise sind Hände und frei getragene Körperareale (Kunstharzdämpfe, Desinfektionsmitteldämpfe, Latex) betroffen, wenn nicht auch die Arbeitskleidung durchtränkt wurde (technische Öle). Charakteristischerweise präsentieren sich Abnützungen an den Händen in den so genannten Schwimmhautarealen durch Trockenheit und Schuppung, Rhagadenbildungen und Hyperkeratosen an den Handflächen bzw. Austrocknungserscheinungen und Schuppen an den Handrücken. Vesikulöse Noten bzw. Streuphänomene deuten eher auf eine allergische Komponente. Ein ausschließlich allergisches Kontaktekzem liegt bei weniger als einem Viertel der Berufsekzemkranken vor. Klassische Be­rufs­allergene sind das Dichromat (Baugewerbe), die Parasubstanzen und Dauerwellinhaltsstoffe des Friseurgewerbes sowie Thiurame, Mercaptochemikali en und Latex in Gummiwaren sowie Epoxide und einige andere Kunstharzsubstanzen.

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Nickelallergie ist häufig

Die Nickelallergie ist wohl die überhaupt häufigste Sensibilisierung bei beruflich Ekzemkranken, die klinische Relevanz muss aber sehr kritisch geprüft werden. Meist sind es Frauen, die sich durch Modeschmuck im Laufe des Lebens sensibilisiert haben, häufig schon vorberuflich. Diese Frage muss bei Nickelsensibilisierten nach Möglichkeit abgeklärt werden. Für die Auslösung eines Nickelekzems ist die Freisetzung von Nickelionen aus Metallverbänden durch Säuren, Laugen, Wasser, Blut oder Schweiß erforderlich, auch hängt es von der Festigkeit der Legierung ab, ob es überhaupt zu einer Nickelfreisetzung kommt. Daraus folgt, dass zahlreiche Nickelallergikerinnen bei fehlenden Auslösebedingungen auch nickelexponiert arbeiten können. Darüber hinaus ist zu beachten, dass der Nickelallergiker im Nassmilieu offenbar auch auf unspezifische Noxen (Wasser) verstärkt ekzemanfällig ist bzw. dass gleichzeitig neben der Nickelallergie auch eine atopische Disposition vorliegt und die eigentliche Ursache für rezidivierende Ekzeme darstellen kann. Desinfektionsmittelallergien sind naturgemäß vor allem beim medizinischen Personal zu erwarten, bei Konservierungs- und Duftstoffallergien ist keine berufliche Häufung aus den Statistiken abzulesen, daher meist eine außerberufliche Sensibilisierung anzunehmen. Wenn auch im Zuge eines Begutachtungsverfahrens eine Epikutantestung meist unerlässlich ist, muss die Wertung hinsichtlich arbeitsplatzbezogener Relevanz und möglicher falsch positiver oder falsch negativer Resultate kritisch erfolgen. Bei Testung während eines ungünstigen Hautzustandes sind (meist schwach ausgeprägte) falsch positive Testreaktionen möglich, ebenso bei atoper Haut. Wiederholungstestungen ergeben daher ein oft widersprüchliches Resultat. Es besteht auch die Möglichkeit der Rückbildung schwacher Sensibilisierungen im Laufe von Jahren. Für die versicherungsrechtliche Beurteilung sind die berufliche Akquisition, Aktualität und die Verbreitung des Allergens am allgemeinen Arbeitsmarkt von Bedeutung. Die Zahl der so genannten atopischen Erkrankungen ist in den letzten Jahren dramatisch angestiegen und somit auch die Zahl der Berufskrankheiten, da eben gerade Atopiker durch eine Reihe von Reizstoffen ekzemgefährdet sind. Atopiker sind in der Gruppe der aus beruflichen Gründen Hautkranken mit mehr als 50 Prozent bereits überrepräsentiert. Noch immer bestehen marginale Uneinigkeiten über die Wertungskriterien zur Diagnose „Atopie“, wobei zunehmend mehr auf so genannte Minor-Kriterien Rücksicht genommen wird, die die klassische Trias (Neurodermitis, Asthma, IgE-Erhöhung) erweitert haben. Aufgrund seiner genetischen Disposition zu Haut- und Schleimhauterkrankungen hat gerade der Atopiker vermehrt in jenen Berufen Probleme, die häufig Nässe-, Desinfektionsmittel-, Staub-, Schmutz-, Öl-, Kunstharz- und Kleberkontakte erfordern. Die daraus resultierenden Ekzeme zwingen häufig auch zum Berufswechsel, wobei im Falle einer MdE-Einschätzung letztlich ein berufskausaler Faktor zu bemessen ist (siehe Kasten).

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Seltene nicht ekzematöse ­ BK-19-Fälle

Eine Schuppenflechte kann beruflich verschlechtert werden, insbesondere wenn es sich bei kräfteraubender Arbeit oder Nassarbeit um eine Mitbeteiligung der Hände handelt. Eine Akne rosacea kann durch aggressive volatile Schadstoffe unterhalten oder verschlimmert werden. Eine ausgeprägte Akne in seltenen Fällen durch Berufsstaub, starke Hitze oder bei entsprechender Exposition durch technische Öle. Trotz zunehmender Technisierung kommen auch noch Zementulcera z. B. bei Estrichlegern vor, wohingegen die Chromgeschwüre bei der Ledergerbung schon seit langem nicht mehr gesehen werden, ebenso Haargranulome bei Friseuren und vitiligoartige Depigmentierungen in der chemischen Industrie. Eine Sonderstellung nehmen die Typ-1-Ekzeme ein, wobei es nach wenigen Minuten der Exposition in erster Linie durch tierische Proteine zum Auftreten einer entzündlichen Verschwellung, Quaddelbildung und zu Juckreiz kommt, in den nächsten Tagen stellt sich aber auch eine so genannte Typ-4-Reaktion nach Gell und Coombs ein, was einer Ekzemreaktion entspricht. Betroffen sind hier in erster Linie Feinkostverkäufer, denen Fleischsäfte aus Vakuum-Waren über die Finger rinnen. Auch Urticaria-Formen werden gelegentlich als BK-19-Verdachtsfälle gemeldet, die mit Ausnahme der latexbedingten Urticaria nur selten auf eine berufliche Verursachung zurückgeführt werden können. Insgesamt sind aber nur drei Prozent der BK-19-Erkrankungsfälle keine Ekzemerkrankungen. Im Langzeitvergleich am auffälligsten ist die deutliche Zunahme atopischer Patienten. Im Einklang dazu ist nicht die Zahl allergischer Ekzeme gestiegen, sondern den irritativen Noxen am Arbeitsplatz, für die der Atopiker besonders inkliniert, kommt besondere Bedeutung zu. Atopiker, umso mehr solche, die schon vorberuflich (Hand-)Ekzeme hatten, sollten ihre Berufswünsche sorgfältig überdenken. Hier sind besonders Nassberufe (Koch, Lebensmittelverkauf), Friseur, das Desinfektionsmittel-Milieu und somit auch der medizinische Bereich nicht empfehlenswert. Probleme können aber auch Arbeiten mit technischen Ölen machen, sofern intensiver Kontakt damit besteht. In letzter Zeit ist auch eine Zunahme von Hautproblemen bei Masseuren auffällig, unglücklicherweise ein oft geäußerter Umschulungswunsch, der dann nicht zum erwünschten Erfolg führt. Leider ist aber eine Prognosen-Erstellung schwierig, da sehr viele Faktoren das Auftreten eines atopischen Ekzems beeinflussen, die berufliche Komponente ist nur eine davon. Nach Möglichkeit sollte aber nicht ausgerechnet ein bekanntermaßen hautgefährdender Beruf gewählt werden. Zunehmend mehr Gebrauch wird von Berufseignungsuntersuchungen gemacht, wobei die atopische Disposition mit Hilfe von IgE-Bestimmungen bzw. Pricktestungen neben einer Erhebung der Familien- und Eigenanamnese und Untersuchung der Haut zielführend ist. Relativ wenig zu erwarten ist von einer prophetischen Epikutantestung, da hier nur bereits stattgehabte Sensibilisierungen erfasst werden, aber nichts über die Akquisition künftiger Sensibilisierungen auszusagen ist. Im Endeffekt wird man hier in erster Linie Nickelallergien finden, wenn eine vorberufliche Nickelsensibilisierung durch Modeschmuck bereits erfolgt ist. ­Andere vorberufliche Sensibilisierungen sind an sich selten, sieht man von gelegentlichen Duftstoff-Allergien ab. Diese spielen aber im Berufsleben eine üblicherweise untergeordnete Rolle (Ausnahme z. B. Kosmetiker oder Masseure).

Hautschutzmaßnahmen

In hautgefährdenden Berufen ist die Anwendung eines Hautschutzplans vor allem als Präventivmaßnahme ernst zu nehmen. Laut ArbeitnehmerInnenschutzgesetz ist der Arbeitgeber gesetzlich verpflichtet, geeignete Handschuhe bzw. Arbeitsschutzsalben bereitzustellen. Es ist auf die regelmäßige Verwendung und richtige Anwendung zu achten, da solche Maßnahmen nachweislich die Entstehung von Berufsdermatosen reduzieren können. Ist erst einmal ein Ekzem eingetreten und die Hautbarriere geschädigt, ist der Erfolg von Hautschutzsalben deutlich geringer anzusetzen.

Kontakt: Univ.-Doz. Dr. Helmut Lindemayr, ­Scheibenbergstraße 65/3, 1180 Wien
1 Berufskrankheiten-Bezifferung siehe Kasten Seite 10.

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