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Dermatologie 15. März 2006

Das Gift, das schöner macht

Botulinumtoxin ist aus der ästhetischen Medizin kaum wegzudenken

Der mimische Ausdruck unseres Gesichts ist für einen normalen sozialen Umgang unentbehrlich und wird über die Muskulatur gesteuert. Entspannen die Muskeln, sorgen elastische Fasern dafür, dass sich die Haut wieder glättet. Ein Vorgang, der bei junger Dermis noch mühelos vonstatten geht, aber im Laufe der Zeit graben sich Falten in die Haut. Die Folgen auf den Gesamteindruck einer Person versuchte Prof. Dr. Marc Heckmann von der Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der Ludwig-Maximilians-Universität München zu zeigen. Der Dermatologe, der bereits zahlreiche wissenschaftliche Untersuchungen zum Thema Botulinumtoxin veröffentlichte, zeigte unabhängigen Beobachtern Bilder von Menschen vor und nach einer Therapie mit Botulinumtoxin (BTX). Dabei wurden die Personen mit ausgeprägten Stirnfalten signifikant stärker als mürrisch, erschöpft oder abweisend empfunden. Als Furchenkiller hat sich das Botulinumtoxin längst millionenfach bewährt. Es ist ein natürliches Gift und entsteht unter anaeroben Bedingungen, wobei es von dem Bakterium Clostridium botulinum vor allem in verdorbener Nahrung produziert wird. Von sieben bekannten Serotypen (A bis G) werden therapeutisch nur die Toxine vom Typ A und Typ B genutzt, die für unterschiedliche Indikationen zugelassen sind.

Bisher sind keine Langzeit-Nebenwirkungen bekannt

Nach dem derzeitigen Stand des Wissens gilt Faltenglättung mithilfe des Botulinumgiftes als sicher. In einer kanadischen, ­placebokontrollierten Studie wurde 264 Probanden mit mimisch bedingten Glabella-falten entweder BTX oder Placebo appliziert. Nach 120 Tagen waren die Gesichtsfurchen in der Verumgruppe signifikant glatter. Als BTX-Nebenwirkung trat bei rund fünf Prozent eine milde Blepharoptose auf (J Am Acad Dermatol 2002; 46: 840). Eine Metaanalyse von 36 randomisiert-kontrollierten Studien, in denen mehr als 2.300 Probanden das Botulinumtoxin appliziert wurde, kam zum Ergebnis, dass zwar bei jedem vierten Patienten lokal milde bis mittelschwere unerwünschte Reaktionen auftraten (Schwellung, Rötung, Druckschmerz an der Einstichstelle), jedoch niemals systemische oder schwere, anhaltende Reaktionen (Jankovic und Naumann et al., Curr Med Res Opin Jul 2004; 20(7): 981-90). Mittlerweile wurden auch Langzeitdaten bei 235 Patienten mit verschiedenen neurologischen Erkrankungen erhoben, die über zehn Jahre hinweg Botulinumtoxin erhielten (Hsiung et al., Mov Disord 2002; 17(6): 1288-93). Die Quote der unerwünschten Nebenwirkungen lag zwischen zwei und zehn Prozent.

Große Therapiebandbreite

Prim. Prof. Dr. Peter Schnider, Leiter der Abteilung für Neurologie des LKH Grimmenstein-Hochegg, bezeichnet das Botulinumtoxin als „Sicherheitsmedikament“ mit großer therapeutischer Bandbreite, da es auch in der Schmerz- und Spasmusbehandlung (z.B. fokale Dystonie, Spannungskopfschmerz) immer häufiger zur Anwendung kommt: „Die Behandlung bringt selten lokale Nebenwirkungen mit sich, unerwünschte systemische Reaktionen sind praktisch nicht zu erwarten, selbst wenn fälschlicherweise höhere Dosen injiziert werden.“ Die gute Verträglichkeit und Sicherheit der Substanz ändern nichts daran, dass die BTX-Behandlung in die Hände eines erfahrenen Facharztes gehört, dem die Handhabung und die komplexe Anatomie der Gesichtsmuskulatur vertraut sind, sonst könnte dem Behandelten das Lachen wortwörtlich vergehen. Mit Nebenwirkungen ist dann zu rechnen, wenn das Toxin infolge Diffusion oder systemischer Verteilung zu Muskeln gelangt, die außerhalb des anvisierten Zielbereichs liegen. So entstehen unangenehme, aber ungefährliche Effekte wie Brauen- und Lidptosis. Deren Ausprägung und Intensität sind vom Anwendungsgebiet, den anatomischen Gegebenheiten und dem Injektionsvolumen abhängig, sie sind jedoch immerzu vollständig reversibel. Botulinumtoxin geht keine Interaktionen mit anderen pharmakologischen Substanzgruppen ein. Kontraindiziert sind BTX-Injektionen jedoch bei Erkrankung der neuromuskulären Übertragung (z.B. Myastenia gravis), Gerinnungsstörungen sowie während der Schwangerschaft und Stillzeit.

Praktische Anwendung

Die Prozedur selbst sollte in einem hellen Raum stattfinden, wobei der Behandelte mit leicht angehobenem Oberkörper auf dem Rücken liegt. Die Behandlung der Platysmafalten gilt als Ausnahme, da die Injektionen in angespannter Muskulatur erfolgen sollte. Daher gilt in diesem Fall die sitzende Haltung als vorteilhafter. Vor allem wenig erfahrene Anwender sollten Injektionspunkte mit einem abwaschbaren Stift markieren und so deren symmetrische Verteilung gewährleisten. Dies ist vor allem zur Wahrung eines gleichmäßigen Gesichtsausdrucks eine unabdingbare Vorsichtsmaßnahme. Bei den Glabellafalten, die vom erhöhten Tonus der Mm. procerus und corrugatores verursacht werden, wird die Nadel vorzugsweise im 90°-Winkel in den Muskel gesetzt. Um das Botulinumtoxindepot punktgenau in den Muskel zu applizieren, wird die Nadel bis zum Periost vorgeschoben und dann ein wenig zurückgezogen. In anderen Regionen wird ein schräg nach außen, also vom Auge weg gerichteter Winkel befürwortet. Ausschlaggebend für den exakten Applikationspunkt ist allerdings weniger der Winkel als vielmehr die Position der Nadelspitze. Eine Aspiration ist weder notwendig noch sinnvoll, schließlich findet durch eine 30-Gauge-Nadel ohnehin kein Blutrückfluss statt.

Gekühlte Kompressen

Die Zahl der Injektionen hängt von der Größe des behandelten Gebietes ab, da die Einspritzpunkte ungefähr ein bis zwei Zentimeter voneinander entfernt sind, wobei normalerweise sechs bis zwölf Injektionspunkte ein gutes Resultat ermöglichen. Je nach gewünschtem Effekt kann nach einem bestimmten Muster vorgegangen werden. Manche Experten empfehlen einen mäßigen Druck oder sogar eine Massage an der Einstichstelle. Nachhaltige Beweise für den Nutzen dieser Vorgangsweise konnten bisher noch nicht erbracht werden. Zur Vermeidung typischer intramuskulärer Injektionsprobleme wie Druckempfindlichkeit oder Hämatom befürworten Fachleute als begleitende Maßnahme gekühlte Kompressen. Nach der Applikation baut sich die Wirkung langsam auf und entfaltet nach rund zwei bis sieben Tagen ihr volles Ergebnis. Sie hält gewöhnlich drei bis sechs Monate an, danach sprossen die Nervenenden neu aus, wodurch die Muskeln wieder aktiviert werden und weitere Verabreichungen erforderlich sind. Bei fehlender Reaktion auf wiederholte BTX-Injektionen sollte ein Test auf neutralisierende Antikörper überlegt werden. Geschätzte drei bis fünf Prozent der behandelten Patienten bilden Toxin-Antikörper aus, allerdings liegt die Inzidenz neutralisierender Antikörper deutlich darunter. Ob welche gebildet werden, und in welcher Quantität, ist von verschiedenen Faktoren abhängig, beispielsweise von der Reinheit des Toxins, der Dosierung und dem Injektionsintervall. Ein seit Kurzem erhältliches Präparat ist dank eines aufwändigen Prozesses frei von Hämagglutininen und nichttoxischen Begleitproteinen. Im Tierexperiment provozierte dieses Botulinum-Neurotoxin vom Typ A tatsächlich eine geringere Rate an neutralisierenden Antikörpern. Ob sich derselbe Erfolg auch bei Menschen einstellt, ist noch Mittelpunkt laufender Studien.

Weitere Therapiemöglichkeit: Hyperhidrose

Schnider, der sich bereits Anfang der 90er Jahre als einer der ersten Ärzte Österreichs mit Botulinumtoxin beschäftigt hat, weist auf weitere Indikationen des Neurotoxins innerhalb der Dermatologie hin: „Als in Experimenten erkannt wurde, dass das Toxin die Schweißdrüsenfunktion blockiert, wurde die Substanz alsbald zur Therapie gegen Hyperhidrose verwendet.“ Die Reduktion einer übermäßigen Schweißproduktion konnte mittlerweile in etlichen Studien gezeigt werden. Durch das Toxin wird nur die Aktivität der ekkrinen Schweißdrüsen beeinflusst, die Funktion der apokrinen Drüsen bleibt unberührt, in der Folge auch die Geruchsentstehung. Die Behandlung der Achselzone sowie lokalisierter Gesichtsbereiche ist hinsichtlich anästhetischer Überlegungen problemlos. Bei palmoplantarer Hyperhidrose muss zuvor ein Hand- bzw. Fußblock erfolgen, da die Injektionen in diesen Regionen äußerst schmerzhaft sind. Der Grund für die Reaktion bei Schweißdrüsen ist einstweilen noch ungeklärt.

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