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Dermatologie 22. Juni 2006

Warum Menschen Haare lassen

Von Prof. Dr. Daisy Kopera, Graz

Haarausfall ist nicht gleich Haarausfall, je nach Ursache für den Haarverlust unterscheidet man verschiedene Formen. Da es ein sprichwörtliches „Haarwuchsmittel“, das für alle Formen des Haarverlusts geeignet ist, nicht gibt, beginnt die ärztliche Behandlung des Haarausfalls grundsätzlich mit der Suche nach möglichen Ursachen. Manchmal ergibt sich bereits aus einem kurzen Gespräch mit den Betroffenen das mögliche auslösende Agens und damit die Lösung des Problems.

Hormonell bedingter Haarausfall

Die mit Abstand häufigste Form von Haarausfall, die Androgenetische Alopezie oder Alopecia androgenetica, ist anlagebedingt und im weitesten Sinne durch die Wirkung von männlichen Hormonen verursacht. Fast jeder zweite Mann und fast jede zweite Frau ist irgendwann im Laufe des Lebens mit erhöhtem Verlust von Kopfhaaren konfrontiert. Hormonell bedingter Haarausfall erfolgt durch eine individuell erhöhte Empfindlichkeit der Haarwurzeln gegenüber männlichen Hormonen. Die Hormonwerte im Blut sind dabei meist im Normbereich, deshalb erübrigt sich deren Bestimmung, wenn keine anderen Hinweise auf eine hormonelle Störung vorliegen (z.B. Zyklusunregelmäßigkeiten, Hirsutismus). Durch die Wirkung von bestimmten androgen wirksamen Hormonen (bei Männern v.a. Dihydrotestosteron, bei Frauen u.a. Dihydroepiandrosteron und Androstendion) kommt es bei entsprechender Veranlagung unterschiedlich rasch zur Verkleinerung und schließlich „Verkümmerung“ der Haarwurzeln an bestimmten Stellen der Kopfhaut. (Gegenteilig regen diese Hormone das Haarwachstum in anderen, hormonsensiblen Körperregionen an.) Vom Erscheinungsbild her unterscheidet man eine männliche und eine weibliche Form von hormonell bedingtem Haarausfall. Typischerweise treten beim männlichen Typ dieses Haarausfalls bei Männern Geheimratsecken, Tonsur bzw. mit der Zeit eine vollständige Glatze auf, beim weiblichen Typ kommt es zu einer erst schwachen, manchmal im Lauf von Jahren sehr ausgeprägten, Lichtung der Haare im Scheitelbereich, der vordere Haaransatz bleibt dabei meist erhalten. Selten werden Frauen vollkommen kahl. Altersmäßig sind bei Männern erfahrungsgemäß zwei Perioden besonders betroffen, nämlich etwa die Zeit zwischen dem 18. und dem 25. Lebensjahr sowie die rund 40-Jährigen. Bei Frauen tritt der hormonell bedingte Haarausfall oft gemeinsam mit hormoneller Dysregulation, Zysten an den Eierstöcken (PCO-Syndrom), Fettleibigkeit (Adipositas) sowie vor oder in den Wechseljahren auf. Zur Behandlung des hormonell bedingten Haarausfalls haben sich in den letzten Jahren durch intensive Haarforschung einige wirksame Substanzen finden lassen. Obwohl diese von der naiven Vorstellung eines „Haarwuchsmittels“ à la „Substral“ noch weit entfernt sind, hat sich in großen internationalen klinischen Prüfungen gezeigt, dass man damit der Verkümmerung der Haarwurzeln doch entgegenwirken kann. Damit kann zumindest Haarerhaltung gewährleistet werden, d.h. das fortschreitende Schütterwerden der Haare bei Frauen und das Zurückweichen der Haaransatzlinie bei Männern hinausgezögert werden. Als sinnvolle Erstbehandlung und Vorbeugemaßnahme gegen weiteren Haarausfall bei beiden Geschlechtern hat sich die äußerliche zweimal tägliche Anwendung einer Minoxidil-hältigen Lösung bewährt. Die topische Wirkung hormonhältiger Haartinkturen ist nicht an großen Kollektiven nachgewiesen. Zusätzlich ist die Einnahme von Spurenelementen, Aminosäuren und Gelatinepräparaten als Haarstrukturverbesserer durchaus als sinnvoll anzusehen. Medikamente, die dem Haarausfall von innen, zum Beispiel als Tablette geschluckt, entgegenwirken sollen, sind durchwegs rezeptpflichtig, ihre Kosten werden jedoch von den Krankenversicherungen meist nicht übernommen. Innerlich ist bei Männern die Substanz Finasterid 1 mg täglich als Tablette einzunehmen sinnvoll, bei Frauen ist die Wirksamkeit deutlich schwächer als bei Männern. In manchen Fällen von hormonell bedingtem Haarausfall der Frau sind Östrogene und/oder Antiandrogene Mittel der Wahl, um das weitere Fortschreiten des Haarverlustes zu verlangsamen. Das derzeit wirksamste Antiandrogen ist Cyproteronacetat (CPA). Nach Ausschluss eines Hyperandrogenismus ist bei Frauen im fertilen Alter ohne Kinderwunsch die Kombination von CPA und Östrogenen, z.B. Ethinyl­östradiol 0,0035 mg und CPA 2 mg vom ersten bis zum 21. Zyklustag mit sieben­tägiger Einnahmepause, empfehlenswert, bei ausgeprägter androgenetischer Alopezie zusätzlich die Gabe von 10 mg oder 50 mg CPA vom ersten bis zum 15. Zyklustag. Besteht Kinderwunsch, ist eine hormonelle Behandlung des Haarausfalls nicht indiziert. Postmenopausal kann CPA 10 mg oder 50 mg einmal täglich verordnet werden, um den weiteren Haarverlust aufzuhalten. Bei allen erwähnten Behandlungsmaßnahmen handelt es sich, um den gewünschten Erfolg zu erreichen, um langfristige Anwendungen von zumindest sechs Monaten bis mehreren Jahren. Realistisches Behandlungsziel ist die Erhaltung der vorhandenen Haare.

Kreisrunder Haarausfall

Der kreisrunde Haarausfall (Alopecia areata) ist gekennzeichnet durch glatte, scharf begrenzte, runde oder ovale Areale mit Haarverlust, die einzeln oder in Gruppen – mitunter auch konfluierend – im Allgemeinen auf der Kopfhaut, möglicherweise aber auch an anderen behaarten Körperstellen, auftreten (z.B. Bartbereich). Die Haare im Randbereich sind kurz abgebrochen. In seltenen Fällen kann die Erkrankung zum Verlust der gesamten Kopfbehaarung (Alopecia areata totalis) oder sogar zum Haarverlust am ganzen Körper (Alopecia areata universalis) führen. Der Verlauf des kreisrunden Haarausfalls ist hinsichtlich Dauer und Ausprägung sehr variabel und unvorhersehbar. Innerhalb eines Jahres ist ca. jeder zweite Patient wieder frei von kahlen Stellen, allerdings kann die Zeit bis zum Nachwachsen der (zunächst unpigmentierten!) Haare bei hartnäckigem Verlauf auch Jahre dauern. Die Erkrankung kann in jedem Lebensalter und unabhängig vom Geschlecht auftreten, die Inzidenz beträgt etwa ein bis zwei Prozent, bei Atopikern ist sie höher. Der pathogenetische Mechanismus des kreisrunden Haarausfalls beruht auf einer gegen die Haarfollikel gerichteten Autoimmunreaktion, die diese zwar nicht zum Absterben bringt, aber durch ein Entzündungsinfiltrat die Haarwurzel an der Haarproduktion hindert (verlängerte Ruhephase). Die Haarwurzel bleibt während des gesamten Krankheitsverlaufs histologisch nachweisbar erhalten, ist aber so lange inaktiv, bis die Entzündung abgeklungen ist. Auslöser für die Autoimmunreaktion ist in vielen Fällen „Stress“ in irgendeiner Form. Dabei kann es sich um psychische Belastungssituationen (bei Kindern z.B. Schulwechsel, Verlust des Haustieres; bei Erwachsenen Todesfall, nicht bewältigbare Belastung u.a.) ebenso handeln wie um eine Infektionskrankheit mit hohem Fieber o.Ä. Der Haarausfall setzt etwa zwei bis drei Monate nach dem Ereignis ein. Die Diagnose „kreisrunder Haarausfall“ lässt sich im Allgemeinen anhand des klinischen Erscheinungsbildes eindeutig stellen. Im Rahmen der Anamnese kann sehr häufig (aber nicht immer) der Auslöser für die Reaktion eruiert werden. Insbesondere bei Kindern ist die mögliche Differentialdiagnose einer (häufig durch Nagetiere übertragenen) Mikrosporie zu beachten, die sich aber klinisch durch eine Schuppung der kahlen Stellen vom kreisrunden Haarausfall unterscheidet. Ist der Haarausfall auf einzelne, kleine Herde beschränkt, bilden sich diese häufig spontan zurück. Auch wenn anhand der Anamnese eine Infektion als Auslöser zu vermuten ist, kann ebenfalls mit einer Therapie zugewartet werden. Derzeit ist keine kausale Therapie verfügbar, der Erfolg kann schwer vorhergesagt werden. Lassen sich die Haare im Randbereich der kahlen Stellen büschelweise auszupfen, ist dies ein Hinweis, dass der Autoimmunprozess noch aktiv ist. Ist dies nicht der Fall, kann von einer besseren Prognose ausgegangen werden.
An medikamentösen Behandlungsoptionen stehen zur Verfügung:
• Lokal angewendete Kortison-Lösungen wirken dem Entzündungsinfiltrat entgegen.
• Systemisch applizierte Kortison-Präparate sind insbesondere bei länger dauerndem Verlauf indiziert; bei Persistenz kann die Überweisung an eine Spezialambulanz sinnvoll sein.
• Minoxidil (rezeptfrei, Regaine®) ist zwar nicht speziell für diese Art des Haarausfalls konzipiert, die follikelstimulierende Wirkung kann jedoch positive Effekte erzielen.
• Immunmodulatorische Behandlungen (z.B. mit Diphenylcyclopropenon oder Tacrolimus) sind derzeit noch als experimentell anzusehen, da sie zwar international bekannt, aber nicht registriert sind.
Allen medikamentösen Behandlungsformen gemeinsam ist, dass sie zum Teil über viele Jahre geführt werden müssen. Die Rezidivraten nach Beendigung der Behandlung sind – vermutlich aufgrund einer nach wie vor gestörten Abwehrsituation – relativ hoch. Ergibt sich aus der Anamnese eine fassbare (mitunter dem Patienten vorerst unbewusste) Problemsituation, sind durch Lösen oder Beseitigen derselben (ev. mit Hilfe psychologischer Behandlung) sehr gute und anhaltende Erfolge zu erzielen. Spontanremission ist relativ häufig (cave: erste Haare sind unpigmentiert).
Fazit: Der Auslöser liegt oft im psychischen Bereich, eine kausale Therapie ist derzeit nicht verfügbar.

Diffuser Haarausfall

Die Alopecia diffusa zeichnet sich klinisch durch zuerst kaum bis letztlich stark auffällige Lichtung im Parietalbereich aus und kann in jedem Alter auftreten. Der diffuse Haarausfall kann durch eine Vielzahl von Faktoren bedingt sein: psychogen, Stress, nach Gewichtsverlust (z.B. nach übertriebenen Reduktions- oder gar Nulldiäten, Resorptionsstörungen i.R. gastrointestinaler Erkrankungen, einseitige Ernährung), drei bis vier Monate post partum, Chemotherapie, Schwangerschaft, Schilddrüsenerkrankungen, Diabetes mellitus, hormonelle Schwankungen, PCO-Syndrom, familiäre Disposition, Anämie, Eisenmangel, Entzündungen der Kopfhaut (z.B. Seborrhoische Dermatitis an der Kopfhaut mit starker Schuppung und Rötung, Psoriasis). Grundsätzlich sind meist die genaue Durchuntersuchung, das detektivische Finden einer möglichen Ursache und deren Eradikation gleichzeitig die Behandlung des Haarverlusts. Das Symptom sollte auf jeden Fall ernst genommen werden. Bis zu einem gewissen Grad sollte dem Behandlungswunsch mit Haarwachstum unterstützenden Maßnahmen nachgekommen werden, z.B. innerlich: Pantogar® (Aminosäuren), Gelacet® (Gelatine), Biotin-Präparate (Vitamin H); äußerlich: ev. Dercap® (Aminexil) topisch – Ampullen (Aminexil), Regaine® (Minoxidil 2%). Manchmal ist ergänzend psychologisch/psychiatrische Behandlung sinnvoll.

Vernarbende Alopezie

Die seltenste und am wenigsten geklärte Form der Alopezien, die Alopecia cicatricia, ist meist idiopathisch bedingt. Sie kann in jedem Lebensalter auftreten und führt zu glatter narbiger Kopfhaut mit eventuell randständig so genannten Büschelhaaren, in der Akutphase können Follikulitis und Erythem vorhanden sein. Manchmal lässt sich histologisch eine Ursache für den Vernarbungsprozess finden (Lupus erythematodes, Lichen planopilaris, Broque´sche Pseudopelade). Posttraumatisch durch physikalische oder chemische Einflüsse ist ebenfalls eine Vernarbung der Kopfhaut mit bleibender Haarlosigkeit möglich. Dermatologische Behandlungsmöglichkeiten umfassen Kortikosteroide topisch oder systemisch, autoimmunologische Ab­klärung. Die Prognose ist schlecht, meist ist das Zustandsbild irreversibel. Das Behandlungsziel ist Stoppen des Entzündungsprozesses.

 Auf einen Blick

Literatur bei der Verfasserin
Kontakt: Univ.-Prof. Dr. Daisy Kopera, Ambulanz für Haar- und Kopfhauterkrankungen, Universitätsklinik für Dermatologie
Medizinische Universität Graz
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