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Allgemeinmedizin 20. Juni 2006

Probleme in der Po-Ebene

Egal ob es schmerzt, juckt, nässt oder blutet: Die meisten Patienten führen anale Beschwerden automatisch auf Hämorrhoiden zurück. Um vorschnellen Diagnosen zuvorzukommen, sollte der Analbereich genau inspiziert werden, denn mögliche Ursachen sind breit gestreut.

Selbstdiagnosen von Patienten, die noch vor der Untersuchung eine Hämorrhoidensalbe fordern, sollte der Arzt mit Skepsis begegnen. Vor der übereilten Verordnung muss die Tabuzone genau angesehen werden, denn oft genügt schon ein Blick bzw. rektale Untersuchung, um zumindest eine Verdachts­diagnose stellen zu können, die dann unter Umständen einer weitergehenden Abklärung bei einem Spezialisten bedarf. Zu den typischen Blickdiagnosen gehören perianale Thrombosen, prolabierende Hämorrhoiden, der Analprolaps und das Analkarzinom. Viel schwieriger ist die Differenzialdiagnose allerdings, so Dr.med. Dipl.-Psych. Bernhard H. Lenhard, Heidelberg, wenn es sich um entzündliche bzw. ekzematöse Veränderungen handelt.

Divertikel bluten am häufigsten

Klagt ein Patient über eine Hämatochezie, sollte wie immer an Häufiges häufig und an Seltenes selten gedacht werden, betont Priv.-Doz. Norbert Börner aus Mainz. Und häufigste Blutungsursache sind Divertikel, die für 40 bis 50 Prozent der Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt verantwortlich sind. An zweiter Stelle liegen mit 20 Prozent Hämorrhoiden, gefolgt von gut- und bösartigen Darmtumoren (rund zwölf Prozent) und den Angiodysplasien (sechs Prozent). Gerade die Angiodysplasien werden jedoch, so Börner, häufig vorschnell als Verursacher der Blutung angesehen mit der Folge, dass unter Umständen eine höher lokalisierte tumoröse Blutungsquelle übersehen wird. Entzündliche Darmerkrankungen wie die Colitis ulcerosa, die bakterielle und die ischämische Colitis stellen ebenso wie die Strahlenkolitis nur in ca. fünf Prozent der Fälle die Blutungsursache dar.

Bei Blutungen immer zur Endoskopie

Die Anamnese kann die Diagnose weisen. Daher sollten Patienten mit Hämatochezie immer nach Darmkrebs in der Familie befragt werden. Wichtig zu wissen ist, ob es sich um hellrotes oder dunkelrotes Blut handelt und ob es mit Stuhl vermischt oder aufgelagert ist. Letzteres spricht eher für Hämorrhoiden. Auch wenn bei jüngeren Menschen ohne sonstige Risikofaktoren wie positive Familienanamnese oder Colitis ulcerosa ein Dickdarmkarzinom relativ selten ist, sollten auch diese Patienten zumindest eine Proktosigmoidoskopie erhalten. Bestehen Risikofaktoren für ein Kolonkarzinom, ist immer eine totale Koloskopie anzustreben. Gleiches gilt für alle Patienten über 45 Jahren mit Hämatochezie.

Woher kommt das Ekzem?

Klagt ein Patient über Brennen, Nässen oder Juckreiz, spricht dies zunächst für ein Analekzem. Ein solches kann toxisch-irritativer, atopischer oder kontaktallergischer Genese sein. Beim erstgenannten findet sich meist eine proktologische Grunderkrankung wie Hämorrhoiden, Inkontinenz, Fisteln, Kondylome oder eine Traumatisierung durch ungeeignetes Toilettenpapier. Deshalb steht auch immer die Therapie der Grunderkrankung im Vordergrund. „Es hat keinen Sinn, irgendwelche Salben oder Zäpfchen zu verordnen“, so Lenhard. Die Patienten sollten zu einer umfassenden Analhygiene angeleitet werden, wobei seifenfreie Analduschen oder Sitzbäder zu empfehlen sind. Kortisonhaltige Lotionen oder Pasten sollten nur kurzzeitig eingesetzt werden. Beim atopischen Analekzem handelt es sich um die Minimalausprägung einer Neurodermitis im Analbereich. Hinweis hierfür gibt die positive Anamnese bezüglich anderer atopischer Erkrankungen wie Heuschnupfen oder Asthma bronchiale. Weitere dermatologische Zeichen für eine atopische Ursache sind der weiße Dermographismus und die palmare Hyperlinearität. Die Diagnose kann durch IgE-Bestimmung untermauert werden. Therapeutisch gelten zunächst die gleichen Grundsätze wie beim toxisch-irritativen Kontaktekzem, nämlich Analhygiene bzw. Sitzbäder. Auch hier können Kortisonpräparate kurzfristig verabreicht werde. Ein neuer und laut Lennert sehr wirksamer Therapieansatz sind topische Immunmodulatoren (Calcineurin-Inhibitoren).

Kontaktekzem: Übeltäter sind meist topische Proktologika

Vom atopischen Analekzem abzugrenzen ist das kontaktallergische. „Es wird meist durch topische Proktologika ausgelöst, so dass die primäre Behandlung zunächst im Absetzen all solcher Substanzen besteht“, erklärt Lenhard. Führt dies nicht zur Rückbildung des Ekzems, können wieder befristet kortisonhaltige Lotionen zum Einsatz kommen. Um den Übeltäter zu identifizieren, sollten eine sorgfältige Anamnese und eine spätere Epikutantestung mit den verdächtigen Substanzen erfolgen.

Pilze nisten selten im Anus

Bei hartnäckigen ekzematösen Veränderungen im Analbereich wird häufig eine Mykose diagnostiziert. Dies ist jedoch nur gerechtfertigt, wenn die Pilzinfektion wirklich gesichert ist. Insgesamt sind Pilzinfektionen bei immunkompetenten Menschen äußerst selten. Eine blinde Therapie mit Antimykotika ist deshalb nicht zu vertreten. Auch ist es nach Meinung von Lenhard unsinnig, bei einer Mykose im Analbereich eine Darmsanierung anzustreben: „Es genügt eine topische antimykotische Therapie.“

Regelmäßige Kontrollen beim Lichen sclerosus et atrophicus

Bei therapierefraktären Veränderungen müssen auch seltene Haut-erkrankungen wie eine Psoriasis vulgaris oder ein perianaler Lichen ruber planus diskutiert werden. Prognostisch relevant ist der anogenitale Lichen sclerosus et atrophicus, da ein hohes Entartungsrisiko besteht. Die früher übliche Therapie mit topischen Östrogenpräparaten ist weder wirksam noch sinnvoll, beanstandet Lenhard. In akuten Entzündungsphasen sollte eine hoch dosierte Kortisontherapie eingeleitet werden, da dadurch auch die maligne Entartung minimiert wird. Im chronischen Stadium sind topische Immunmodulatoren gut wirksam. Grundsätzlich sollten solche Patienten in halbjährlichen Abständen kontrolliert werden, um eine maligne Entartung frühzeitig zu erfassen.

„Krebsekzem“ wird häufig fehlinterpretiert

Wegen der leichten und nur unspezifischen Beschwerdesymptomatik werden Analkarzinome häufig übersehen. Eine besondere Tumorform ist der Morbus Paget, der typischerweise im Bereich der Brustwarze vorkommt. Dieses intraduktale Adenokarzinom mit ekzemähnlichen Veränderungen kann in seltenen Fällen auch extramammär in Körperregionen mit apokrinen Schweißdrüsen, also auch im Anogenitalbereich, vorkommen und wird oft als allergisches oder toxisch-irritatives Ekzem fehlgedeutet. In der Regel spät erkannt wird auch der Morbus Bowen. Dabei handelt es sich um ein intraepidermales Stachelzellkarzinom, also ein Carcinoma in situ. Es erscheint als braun-rötliche, evtl. dunkel pigmentierte, unregelmäßig begrenzte, wenig infiltrierte, sich langsam peripher ausdehnende linsen- bis handtellergroße Läsion, eventuell mit Schuppen- und Krustenauflagerungen. Auch können mehrere solcher Herde auftreten.

Venerische Erkrankungen im Analbereich

Zu den sexuell übertragbaren Erkrankungen, die sich im Analbereich manifestieren, gehören die Condylomata acuminata, der Herpes analis, die Lues und die HIV-Infektion. Verursacher der Spitzenkondylome, auch Feigwarzen genannt, sind humane Papillomaviren. Die Manifestation der Infektion wird begünstigt durch Feuchtigkeitsreize, Promiskuität, Ovulationshemmer und Immunschwäche. Für die Therapie der Condylomata acuminata steht heute neben der elektrokaustischen Abtragung auch die Laservaporisation zur Verfügung. Bei geringer Größe und Ausdehnung ist auch eine Behandlung mit dem Immunmodulator Imiquimod sinnvoll. Bei Letzterem treten jedoch häufig Rezidive auf, zudem sollte Imiquimod nicht intraanal angewendet werden. Ein Herpes analis bzw. genitalis muss immer lokal und systemisch behandelt werden. Für die topische Therapie empfehlen sich austrocknende Lotionen oder Pasten, für die systemische Therapie die Gabe von drei Mal 400 mg Aciclovir täglich über sieben bis zehn Tage. Bei rezidivierendem Krankheitsverlauf ist eine Suppressionstherapie mit Aciclovir über mehrere Monate sinnvoll.

Auch an Syphilis denken

Eine venerische Erkrankung, an die zu selten gedacht wird, ist die Lues. Die Läsionen im Primärstadium sind sehr heterogen. Es können papulokrustöse Läsionen ebenso auftreten wie pustulöse oder ulzeröse. Da im Stadium I die Luesserologie noch negativ ist, kann die Diagnose nur durch den direkten Erregernachweis mithilfe der Dunkelfeldmikroskopie gesichert werden. Die häufigste Manifestation einer HIV-Infektion im Analbereich ist das Kaposisarkom. Dabei handelt es sich zunächst um braun-rote bis bläulichviolette indurierte Maculae, die sich im weiteren Verlauf in infiltrierte flächenhafte Plaques und schmerzhafte Knoten umwandeln. Durch Konfluenz neuer Knoten im Randgebiet entwickeln sich höckerige hämorrhagische Auftreibungen, die zur Ulzeration neigen.

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