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Dermatologie 1. Februar 2006

Modernes Management bei venöser Insuffizienz

Studien belegen eindeutig, dass bei chronisch venöser Insuffizienz nur der frühe Beginn einer Therapie dauerhafte Schäden vermeiden kann. Rechtzeitige Diagnostik und Therapie können eine Verschlechterung der Venendynamik und Mikrozirkulation aufhalten oder zumindest stark verzögern.

40 bis 70 Prozent der Bevölkerung werden im Laufe ihres Lebens mit einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI) konfrontiert. Trotz der mit Venenerkrankungen verbundenen vielfältigen Leiden und der hohen sozio-ökonomischen Kosten wird dieses Krankheitsbild von vielen Patienten, aber auch Ärzten bagatellisiert. Dabei zeigen Studien eindeutig, dass nur ein früher Beginn einer Therapie dauerhafte Schäden vermeiden kann. Wenn die Behandlung zu spät einsetzt, sind die Schäden im Venenendothel bereits fixiert und die so genannte Dreisäulentherapie kann lediglich eine Linderung herbeiführen, aber keine Heilung. „Die spezifische Behandlung muss vor Entwicklung einer Dermatoliposklerose beginnen, denn wenn einmal eine Verhärtung des Gewebes im Unterschenkelbereich vorliegt, dann sind diese Umbauvorgänge nicht mehr rückgängig zu machen“, erklärt Dr. Alexander Flor, Facharzt für Chirurgie und Venenexperte, gegenüber der ÄRZTE WOCHE. Im Jahr 2002 wurde Flor vom American College of Phlebology für einen Vortrag über die von ihm weiterentwickelte mikrochirurgische Operationstechnik nach Varady bei Venenleiden ein Gold Award zuerkannt. Flor, der im SMZ Floridsdorf und in der Privatklinik Döbling tätig ist, berichtet im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE über Innovationen im Management der chronisch venösen Insuffizienz.

Warum leiden in unserer Gesellschaft so viele Menschen an chronisch venöser Insuffizienz?
Flor: Wichtige Faktoren für die so häufige Entwicklung einer chronisch venösen Insuffizienz sind sitzende oder stehende Tätigkeiten, teilweise noch dazu in geschlossenen, überhitzten Räumen, Bewegungsmangel, aber auch eine genetische Prädisposition. Besonders Patienten mit einer familiären Belastung sollten frühzeitig erkannt und mit einer Kompressions- und Pharmakotherapie gezielt behandelt werden. Risikopatienten sollten auf ihr Gewicht achten, Sport betreiben und eine ausgewogene, vitaminreiche Ernährung beherzigen.

Müssen Venenpatienten heute noch Angst vor unangenehmen Untersuchungen haben?
Flor: Patienten mit einer positiven Familienanamnese bezüglich Venenleiden sollten unbedingt frühzeitig zum Arzt gehen. Heute ist es möglich, mit nicht invasiven Methoden Venenleiden frühzeitig zu erkennen. Die Phlebographie wird heute nur noch selten durchgeführt, weil eine Untersuchung mit dem Farbduplexgerät einfacher, nicht invasiv, patientenfreundlich und ohne Belastung beliebig oft wiederholbar ist. Dabei kann vor einem Eingriff das erweiterte Venensystem im Sinne eines Mapping markiert werden. Früher waren therapeutische Möglichkeiten sehr eingeschränkt. Es gab die Verödungstherapie und Strippingoperation, aber dazwischen praktisch nichts Effizientes. Heute können wir Phlebologen, und dazu zähle ich Dermatologen, Chirurgen, Gynäkologen und Allgemeinmediziner, dem Patienten eine maßgeschneiderte Prophylaxe und Therapie anbieten. Zur Prophylaxe zählen richtige Ernährung, Gewichtsoptimierung und Venentraining. Die Dreisäulentherapie umfasst die Kompressionstherapie, die pharmakologische und operativ interventionelle Therapie.

Welche Nachteile besitzt die früher dominierende Stripping-Operation?
Flor: Bei der Stripping-Operation, einer invasiven Methode unter Allgemeinanästhesie, wird ein kleiner Leistenschnitt gemacht. Das Endothel der Vene bleibt dort nach außen gestülpt im Gewebe zurück, und es können neue Venen aussprießen, die meistens wieder Anschluss an Beinvenen finden. Diese Neovaskularisation stellt den Beginn einer Rezidivvarikose dar. Diese Patienten müssen dann zum zweiten Mal operiert werden, was im Gesundheitssystem große Kosten verursacht. Zusätzlich werden durch den Leistenschnitt Lymphgefäße unterbrochen, wodurch häufig ein Lymphödem entsteht.

Welche innovativen Methoden gibt es jetzt für die Behandlung?
Flor: Seit rund fünf Jahren arbeiten internationale Phlebologen an minimal invasiven Interventionen, wobei sich zwei physikalische und chemische Verfahren als besonders vorteilhaft erwiesen haben. Bei allen drei Verfahren wird eine Stammvene im Bereich ihres distalen Insuffizienzpunktes punktiert. Bei den physikalischen Verfahren wird mittels Ultraschallkontrolle eine Faser in die Stammvene eingeführt und bis in die Leistengegend vorgeschoben. Dann wird ein Katheter eingebracht und mit Hilfe eines Laser- oder eines Radiowellengenerators Energie erzeugt, welche die Venenwand schrumpfen lässt. Dadurch wird diese insuffiziente Stammvene verschlossen und resorbiert. Der Vorteil dieser Verfahren ist, dass meistens auf einen Leistenschnitt verzichtet und die Stammvene lediglich durch eine Punktion im distalen Beinbereich verödet werden kann. Meist bleibt auch eine unangenehme Hämatombildung aus. Da diese beiden Verfahren relativ teuer sind, hat sich zusätzlich eine Methode eta­bliert, bei der nach der Venenpunktion unter Ultraschallkontrolle ein Schaumpräparat in die Vene eingebracht wird. Über eine chemische Reaktion kommt es zu einer Verschorfung des Endothels und zur Verödung der Stammvene. Studien zeigen jedoch, dass dieses Verfahren einige Male wiederholt werden muss, bis der gewünschte Erfolg eintritt.

Wie können insuffiziente Seitenäste und Perforansvenen minichirurgisch behandelt werden?
Flor: Bei der Seitenastchirurgie, wo früher relativ große Schnitte gemacht wurden, setzt man heute auf eine oft ambulant durchführbare Minichirurgie mit kleinen Inzisionen. Die Venen werden mittels Häkchentechnik exstirpiert. Dabei kommt es kaum zu einer Durchtrennung von sensiblen Hautnerven und Lymphgefäßen. Der geringere Blutstrom in der Stammvene wirkt sich günstig auf die Venenklappen aus, sodass man in vielen Fällen auf eine Behandlung der Stammvene verzichten kann. Auch Perforansvenen, die im Unterhautgewebe schräg verlaufen, können mit Hilfe des Farbduplex sicher und zuverlässig beurteilt werden. Durch diese exakte Lokalisation können diese mit minichirurgischen Methoden behandelt werden. In vorgeschädigten Arealen können die Venen mittels endosko­pischer Technik zwischen Muskelfaszie und Muskel erreicht und dort abligiert werden. Auf diese Weise kann auf größere Schnitte verzichtet werden.

Warum sind Kompressionsstrümpfe bei vielen Patienten nicht beliebt?
Flor: Diese Strümpfe haben zu Unrecht einen schlechten Ruf. Die Industrie hat mittlerweile sehr weiche Materialien und viele moderne Farben entworfen. Es ist sicherlich besser, einen Patienten einen kürzeren Strumpf mit geringerer Kompression zu verordnen, wenn man sicher sein kann, dass er diesen Strumpf auch trägt, als einen langen festen Strumpf, der vom Patienten abgelehnt wird. Es gibt natürlich klare Indikationen, wo auf Kompressionsstrümpfe der Klasse 2 bis 3 zurückgegriffen werden muss, zum Beispiel bei Ulcus cruris oder in der Schwangerschaft.

Welche Venenpharmaka helfen tatsächlich?
Flor: Die dritte Säule der Therapie der CVI ist die Pharmakotherapie. Unter den zahlreichen Präparaten haben vor allem die Flavonoide ihre ödemprotektive und entzündungshemmende Wirkung in klinischen Studien beweisen können. Diese Präparate können zum Beispiel auch in der heißen Jahreszeit, in der die Patienten keine Stützstrümpfe tragen wollen, eingesetzt werden. Zahlreiche Studien beschreiben die günstigen Effekte der Kombinationstherapie aus Kompression und Venenpharmaka. Es gibt auch Studien, in denen durch eine regelmäßige, hoch dosierte Pharmakotherapie bezüglich CVI-typischer Parameter wie Knöchelschwellung oder Unterschenkelvolumen ähnliche Ergebnisse wie unter einer konsequenten Kompressionstherapie erzielt werden. Präparate gegen Venenleiden werden unter anderem aus Zitrusfrüchten, dem japanischen Schurbaum, der Rosskastanie und dem roten Weinlaub gewonnen. Über die Wirkung der Flavonoide gibt es Untersuchungen von Prof. Nees aus München, der in seinem physiologischen Institut zeigen konnte, dass sich Flavonoide an das Endothel der Venolen anlagern. Dadurch werden die Venolen durch eine Endothelbarriere gegenüber dem umliegenden Gewebe abgedichtet.

Dr. Wolfgang Steflitsch, Ärzte Woche 5/2006

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