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Dermatologie 25. Jänner 2006

Hauterkrankungen im Alter und Altershaut

Balanceakt zwischen Krankheit und physiologischem Prozess

Die Einschätzung, ob Alterungsphänomene der Haut eher als Konsequenz eines physiologischen Prozesses oder als Krankheitszustand wahrzunehmen sind, fällt je nach kulturellem, sozialem und psychologischem Hintergrund unterschiedlich aus. Während weithin Einigkeit darüber bestehen dürfte, verlangsamtes Nagelwachstum, Ergrauen der Haare oder verminderte Schweiß- und Sebumproduktion als altersphysiologische Phänomene anzusehen und andererseits einer aktinischen Keratose als obligater Präkanzerose Krankheitswert beizumessen, wird es schon schwieriger, eine ausgeprägte solare Elastose mit prominenter Faltenbildung in dieses Spannungsfeld einzuordnen. Es hat sich daher eingebürgert, manche der Veränderungen der alternden Haut eher als „Hautproblem“ denn als Hauterkrankung aufzufassen. Ein Alterungsphänomen wird demnach dann zum Hautproblem, wenn es medizinischer Betreuung bedarf. Diese Problematik der Begriffsbestimmung erklärt die Schwierigkeit einer zuverlässigen Einschätzung der Inzidenz von Hautproblemen und -erkrankungen im Alter: Die Literatur-angaben schwanken in der Größenordnung von 40 bis 77 Prozent, berichtet Prof. Dr. Matthias Goebeler, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Klinikum Mannheim. Während sich „Hautprobleme“ vielfach auf Ereignisse zurückführen lassen, die auf das dermoepidermale Kompartiment beschränkt sind, treten bei Hauterkrankungen im engeren Sinne häufig weitere Faktoren hinzu. Hierzu zählen die Folgen von Alterungsvorgängen anderer Organsysteme, die sich sekundär auf die Haut auswirken, wie zum Beispiel abnehmende Immunkompetenz („Immunoseneszenz“), zunehmende Hormoninsuffizienz, Beeinträchtigung von Nerven- und Gefäßfunktionen, zunehmende Immobilität und Gebrechlichkeit. Schließlich sind auch die soziale Situation (zum Beispiel schlechte nutritive Versorgung und unzureichende Betreuung) und psychische Umstände (Weigerung, Hilfe anzunehmen) von nicht zu unterschätzender Bedeutung für die Entwicklung und den Verlauf altersbedingter Hautprobleme und -erkrankungen. Charakteristische Merkmale der alternden Haut sind Atrophie, Trockenheit, Rauigkeit, Faltenbildung, Elastizitätsverlust, Pigmentunregelmäßigkeiten, Neigung zur Ausbildung multipler, meist gutartiger Neubildungen und eine erhöhte Verletzlichkeit. Sie sind die Folge tief greifender struktureller und funktioneller Veränderungen, die letztendlich zu einer Verdünnung der Hautschichten und einer Rarefizierung ihrer funktionstragenden Komponenten führen. Zwei Mechanismen können unterschieden werden:

  • Die intrinsische Alterung beschreibt das universale Phänomen, dass jeder Organismus unausweichlich altert; sie gilt, außer unter bestimmten Laborbedingungen, als unbeeinflussbar.
  • Die extrinsische Alterung kennzeichnet demgegenüber Alterungsphänomene, die durch Umweltfaktoren – im Falle der Haut im Wesentlichen UV-Exposition – hervorgerufen werden.

„Altershaut“ ist meist ein Mischbild aus intrinsischer und überlagerter extrinsischer Alterung. „Reine“ intrinsische Alterung findet sich fast nur an stets bedeckten, sonnengeschützten Hautarealen, zum Beispiel am Gesäß. Überwiegend extrinsische Alterungsvorgänge führen im Extremfall zum sonnengegerbten Erscheinungsbild eines dann von Falten und Furchen durchzogenen, lederartig verdickten Gesichts und Halses, wie man es gelegentlich bei älteren Landwirten, Bergsteigern oder Seeleuten beobachten kann.

Hautprobleme und Hauterkrankungen

Zu den verbreitetsten Phänomenen alternder Haut zählen solare Elastose und Faltenbildung (Abb. 1). Die „Ästhetische Medizin“ bietet im Kampf gegen die für den Zeitgeist als unästhetisch geltende Altershaut zahlreiche therapeutische Interventionsoptionen an. Die bislang verfügbaren Verfahren beschränken sich überwiegend auf eine Behandlung des Gesichts und zielen meist auf eine Besserung von Effekten der extrinsischen, d.h. der Lichtalterung ab. Es lassen sich operativ-interventionelle Strategien von konservativen Vorgehensweisen abgrenzen. Zu den Erstgenannten zählen etwa Skin-resurfacing mit CO2- oder Er:YAG-Laser, Chemical peeling, Dermabrasion, Blepharoplastik und Lifting, Gewebeaugmentation mit Hyaluronsäure, Kollagen oder Eigenfett sowie die Korrektur dynamischer Gesichtsfalten durch Injektion von Botulinumtoxin. Daneben ist eine Reihe von topischen Agenzien verfügbar, die das Erscheinungsbild der alternden Haut bessern sollen. Topisch applizierte Hydroxysäuren führen zu einer glatteren Hautoberfläche. Die Vitamine E und C werden primär im Hinblick auf ihre antioxidativen Eigenschaften eingesetzt. Zu denjenigen Substanzen, deren günstige Wirkung auf Alterungsprozesse der Haut am besten untersucht und auch belegt sind, gehört die Vitamin-A-Säure, das Tretinoin. Vitamin A-Säure ist in der Lage, manche Effekte der UV-Bestrahlung zu antagonisieren, man hat sie daher gelegentlich als „anti-sunshine vitamin“ bezeichnet. Tretinoin bewirkt sowohl eine Stimulation der Kollagensynthese als auch eine Hemmung der UV-induzierten Synthese kollagenabbauender Enzyme. Es werden also sowohl bestehende Lichtschäden gebessert als auch Folgen künftiger Lichteinwirkungen minimiert. Placebokontrollierte, randomisierte Studien konnten solche dualen Effekte auch klinisch bestätigen. Die wirksamste Strategie zur Bekämpfung von Hautalterung dürfte jedoch bis auf weiteres die Vermeidung exogener Stressoren sein. Im Vordergrund steht die Reduktion der UV-Exposition bzw. die Protektion durch angemessenen Einsatz textiler Lichtschutzmaßnahmen und adäquate Anwendung von Sonnenschutzmitteln.
Xerosis cutis: Trockenheit ist eines der Hauptprobleme alternder Haut. Die Ursachen hierfür sind letztendlich unklar. Entgegen landläufiger Vermutung scheint der Xerosis weniger ein Wasserverlust oder eine altersbedingte Abnahme der Schweiß- oder Sebumsekretion als vielmehr eine Änderung der Zusammensetzung epidermaler Lipide, die eine im Alter abweichende Maturation der Keratinozyten widerspiegelt, zugrunde zu liegen. Trockene und raue Altershaut kann bisweilen ein ekzematöses Erscheinungsbild (asteatotisches Ekzem, Exsikkationsekzem, Ekzema craquelé) aufweisen, das besonders an den Extremitäten auffällt und durch mitunter quälenden Juckreiz imponiert. Ungünstige Faktoren sind kaltes und trockenes Klima im Winterhalbjahr, zu häufiger Wasserkontakt, zu heiße Wassertemperatur beim Baden oder Duschen sowie die übermäßige Anwendung von Seifen und Detergenzien. Die Anwendung entfettender Substanzen, z. B. von alkoholischen Tinkturen wie Franzbranntwein, sollte gemieden werden. Gegenüber Schaumbädern ist rückfettenden Badezusätzen der Vorzug zu geben. Zur Körperpflege bieten sich harnstoffhaltige Salben an, die hydratisierend wirken. Naturheilkundliche Externa sollten aufgrund ihres mitunter allergenen Potenzials mit Zurückhaltung eingesetzt werden.
Pruritus senilis: Von der Xerosis cutis gelegentlich schwer abgrenzbar ist der Pruritus senilis, der Juckreiz ohne erkennbares Vorliegen von Hautveränderungen („sine materia“) beschreibt. Die Einordnung als Pruritus senilis sollte nur erfolgen, wenn andere Ursachen für einen Pruritus sine materia ausgeschlossen wurden. Zu Letzteren zählen z. B. Neoplasmen und hämatologische Systemerkrankungen (M. Hodgkin, Polycythämia vera), Leber- und Nierenerkrankungen, Stoffwechselstörungen (Hyperthyreoidismus, Diabetes mellitus) und vorangegangene Infusionen von Plasmaexpandern (Hydroxyethylstärke), die zur Ablagerung in Nervenfasern und anderen Zellen der Haut führen. Zur symptomatischen Behandlung des Pruritus senilis bieten sich in erster Linie hydratisierende Externa an, auch kann die Anwendung von Polydocanol-haltigen Externa und Badezusätzen sinnvoll sein. Antihistaminika sind nicht selten therapeutisch unbefriedigend; ggf. sind trizyklische Antidepressiva, unter Umständen auch Opiatantagonisten vorzuziehen.
Purpura senilis: Ein weiteres Problem der Altershaut ist ihre erhöhte Verletzlichkeit. Sie ist empfindlicher gegenüber Friktions- und Schertraumen und neigt, insbesondere an den oberen Extremitäten, nach Bagatelltraumen zur Ausbildung flächenhafter Hämorrhagien (Purpura senilis). Die Wundheilung ist im Alter verzögert und das Risiko des Auftretens von Wunddehiszenzen erhöht. Andererseits werden im Alter seltener überschießende Narbenbildungen beobachtet, so dass nach operativen Eingriffen häufig ästhetisch ansprechendere Narben resultieren.

Hauttumoren

Die Inzidenz der meisten Hauttumoren nimmt mit dem Alter stark zu. Hier überwiegen bei Weitem gutartige Neubildungen wie seborrhoische Keratosen (Verrucae seborrhoicae), solare Lentigines oder senile Angiome. Eine Therapie dieser Läsionen ist aus dermatologischer Sicht nicht erforderlich, sie erfolgt eher aus kosmetischen Gründen. Die seborrhoische Keratose lässt sich durch Kürettage mit scharfem Löffel bzw. Kürette entfernen. Im Falle solarer Lentigines, die durch Melanozytenproliferation im Stratum basale der Epidermis infolge chronischer UV-Exposition entstehen, bieten sich Lasertherapien, die kosmetische Abdeckung durch Make-ups bzw. Peeling an. Senile Angiome, die in der Regel multipel auftreten, können einer Elektro- oder Laserkoagulation unterzogen werden. Bei den meist solitär auftretenden Angiomen der Lippe („Blutsee“, venous lake) handelt es sich demgegenüber um variköse Gefäßektasien, die einer Sklerosierungs-, Kryo- oder Lasertherapie bzw. einer Exzision zugeführt werden können. Weiters treten Basaliome (siehe Seite 14), aktinische Keratosen (Abb. 2) sowie Platten-epithelkarzinome (siehe Seite 13) zunehmend häufig auf. Bei der Lentigo maligna handelt es sich um ein präinvasives Melanom, dessen Inzidenzgipfel jenseits des 6. Dezeniums liegt. Es findet sich in der Regel als unregelmäßig begrenzter Fleck in son-nenexponierten Arealen, meist im Gesicht. Nach zumeist jahrelanger horizontaler Wachstumsphase können die Melanomzellen das Basalzelllager der Epidermis verlassen und in die Dermis einbrechen. Es resultiert ein Lentigo-maligna-Melanom, das im Gegensatz zur Lentigo maligna in der Regel palpabel ist (Abb. 3). Therapie der Wahl ist die Exzision mit Sicherheitsabstand; in Ausnahmefällen (Alter des Patienten, ungünstige Lokalisation) kann bei der Lentigo maligna auch eine Röntgenbestrahlung erwogen werden.

Entzündliche Dermatosen

Als wichtiges Beispiel einer entzündlichen Dermatose, die mit zunehmendem Alter gehäuft auftritt, ist das bullöse Pemphigoid zu nennen. Während die altersunabhängige jährliche Inzidenz etwa 1/100.000 beträgt, liegt diese in der Gruppe der über 90-jährigen Männer bei zirka 40 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner. Das bullöse Pemphigoid ist durch pralle, meist auf erythematösem Grund lokalisierte subepidermale Blasen gekennzeichnet, während Schleimhäute nur selten betroffen sind (Abb. 4). Mitunter kann ein bullöses Pemphigoid auch ohne Blasenbildung unter dem klinischen Bild eines Ekzems oder einer Prurigoerkrankung verlaufen und so die klinische Diagnosestellung erschweren. Das bullöse Pemphigoid ist durch zirkulierende Autoantikörper gegen das hemidesmosomale BP180-Antigen der basalen Keratinozyten gekennzeichnet, die mittels immunologischer Methoden nachgewiesen werden können. Zur Therapie des bullösen Pemphigoids sind gerade bei multimorbiden Patienten lokale Therapieansätze mit topischen Glukokortikoiden zu erwägen, wobei eine Kombination mit antiseptischen Zusätzen hilfreich ist. Für eine systemische Behandlung sind niedrig dosierte Glukokortikoide (0,5 mg/kg Körpergewicht Prednisonäquivalent) ausreichend, die zur Steroideinsparung mit Dapson oder Azathioprin kombiniert werden können.

Immunschwächung mit Folgen

Folgen der Alterung des Gesamtorganismus wie eine verminderte Immunkompetenz und eine zunehmende Hormoninsuffizienz (z. B. Diabetes mellitus) dürften in erster Linie für das im Alter gehäufte Auftreten infektiöser Hauterkrankungen wie Erysipel, Tinea pedum, Candida-Intertrigo und Herpes zoster verantwortlich sein.
Erysipel: Das Erysipel wird durch beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A ausgelöst, die bei Erstinfektion innerhalb von Stunden zu brennenden, flammenförmig auslaufenden Erythemen führen. Sie finden sich häufig an den unteren Extremitäten, wobei hier Interdigitalmykosen und Ulcera crurum klassische Eintrittspforten darstellen. Eine weitere Prädilektionsstelle ist das Gesicht, das aufgrund des lockereren Bindegewebes häufiger zu ausgeprägten Schwellungen neigt. Wenngleich zumeist asymmetrische Verteilungsmuster anzutreffen sind, sieht man nicht selten auch schmetterlingsförmig konfigurierte Erysipele, die mitunter differenzialdiagnostische Schwierigkeiten bereiten (Abb. 5). Bei schweren Verläufen können Blasen (bullöses Erysipel) und Einblutungen (hämorrhagisches Erysipel) hinzutreten. Ohne adäquate Therapie kommt es relativ häufig zu Rezidiven, wobei die klassischen Systemzeichen des Erysipels wie überwärmtes Erythem, hohes Fieber, Schüttelfrost, Leukozytose, Beschleunigung der Blutsenkungsgeschwindigkeit, Erhöhung des CRP immer weniger ausgeprägt in Erscheinung treten. Häufige Rezidive führen zu einer Funktionsbeeinträchtigung der Lymphgefäße und haben Lymphödeme zur Folge. Die klassische Therapie des Erysipels besteht auch heute noch in der intravenösen Gabe von Penicillin G, die ­ auch zur Gewährleistung von Bettruhe, Temperatur- und Kreislaufüberwachung sowie der Thromboseprophylaxe ­ stationär erfolgen sollte. Bei multimorbiden Patienten sowie bei Befall des Gesichts oder der Genitoanalregion ist wegen der erhöhten Komplikationsrate eine stationäre Betreuung mit intravenöser Antibiose unumgänglich. Nur in wenig ausgeprägten Fällen sollte eine orale Behandlung erfolgen, wobei dann Penicillin V das Mittel der Wahl darstellt. Im Falle von Penicillin-allergien bietet sich die Anwendung von Makroliden oder Clindamycin an. Bei rezidivierend auftretenden Erysipelen sollte die prophylaktische Gabe eines Depotpenicillins erwogen werden. Potenzielle Eintrittspforten sollten saniert und die Einstellung eines das Erysipel begünstigenden Diabetes mellitus optimiert werden.
Herpes zoster: Auch der Herpes zoster tritt bei älteren Menschen gehäuft auf. Während die Inzidenz in den ersten vier Lebensjahrzehnten bei etwa 2 bis 3/1.000 liegt, steigt sie bei den 60- bis 70-Jährigen auf etwa 6 bis 7, bei den über 80-Jährigen auf >10/1.000 an. Nach der primären Infektion (Varizellen) persistiert das Varicella-Zoster-Virus in sensorischen Ganglien. Nach jahrzehntelanger Latenz kommt es zur Reaktivierung mit Virusreplikation. Die Viren wandern entlang der sensorischen Nerven in die Haut und führen zum charakteristischen Bild dermatomal verteilter, gruppiert stehender, schmerzhafter Bläschen (Abb. 6). Zu den wichtigsten und häufigsten chronischen Komplikationen zählt die postzosterische Neuralgie, deren Inzidenz ebenfalls mit dem Lebensalter zunimmt. Gemäß den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Infektiologie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft ist bei über 50-Jährigen eine systemische virostatische Therapie angezeigt, die so früh wie möglich eingeleitet werden sollte. Zur oralen Behandlung stehen Aciclovir, Valaci-clovir, Famciclovir und Brivudin zur Verfügung, die üblicherweise sieben Tage appliziert werden. Zur unterstützenden Lokaltherapie können Antiseptika verwendet werden. Für die Behandlung Zoster-assoziierter Neuralgien ist eine Stufentherapie angezeigt. Falls nichtsteroidale Analgetika bzw. Antiphlogistika unzureichend sind, können schwächer oder stärker wirksame Opioidanalgetika eingesetzt sowie die Anwendung von Antikonvulsiva, Antidepressiva bzw. Neuroleptika erwogen werden, wobei eine frühzeitige Zusammenarbeit mit einer Fachambulanz für Schmerztherapie hilfreich ist.

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