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Dermatologie 25. Jänner 2006

Gemeinsam mit dem Patienten die Stressfaktoren identifizieren

Juckreiz und Schmerz sind die beiden Hauptsymptome, die Menschen mit psychosomatischen ­Hauterkrankungen in besonderem Ausmaß quälen

Körperliche Beschwerden führen den Patienten zum Arzt, doch hinter der dermatologischen Symptomatik können sich körperliche, psychische und soziale Einflüsse verbergen, die das Krankheitsgeschehen steuern. Ein peinigendes Gefühl, das sich gerade in Momenten der Ruhe, des Abschaltens und Innehaltens ins Zentrum des Erlebens drängt: Juckreiz ist neben Schmerz das Kardinalsymptom der klassischen psychosomatischen Hauterkrankungen wie atopisches Ekzem oder Urticaria. Juckreiz macht süchtig nach Kratzen, nach Abbau der inneren Spannung. Juckreiz will den Patienten zum Nachgeben zwingen. Juckreiz macht unglücklich, wenn ihm nachgegeben wird –auf die wohltuende Erleichterung des Kratzens folgt der Schmerz, eben noch in Kauf genommen, bringt er die Enttäuschung über das eigene schädliche Verhalten mit sich. Nicht immer spielt sich der Teufelskreis des Pruritus so bewusst und dramatisch ab. Erwiesen ist aber, dass Juckreiz vor allem in Ruhe, also abends oder in der Nacht auftritt. „Auch beim Pruritus gibt es ein Craving, das starke Verlangen zu kratzen. Diese Momente dauern meistens nur kurz. Mit einer gezielten Strategie können sie – und damit der Teufelskreis – überwunden werden“, erklärt die Wiener Dermatologin und Psychotherapeutin Dr. Ulrike Mossbacher. Sie kennt die immer besser erforschten theoretischen Grundlagen ebenso wie die tägliche Arbeit mit Patienten der Psychodermatologischen Ambulanz des AKH Wien. Aktive Beschäftigung wie Sport am Abend oder lauwarmes Duschen können dem Patienten helfen, die Phasen größter Anspannung zu erleichtern. Mossbacher: „Kratzen ist erlebter Spannungsabbau. Das muss dem Betroffenen vor Augen geführt werden. Dazu gehören Fragen wie ‚Kratzen Sie, weil es so juckt, oder aus einer schlechten Angewohnheit, der Sie nachgeben?‘ Als erster Schritt im Gespräch werden Stressfaktoren gemeinsam mit dem Patienten erkannt und benannt.“

Zeitgemäße Krankheitskonzepte

Die Forschungsergebnisse der letzten beiden Jahrzehnte veränderten die etablierten Modelle zur Pathogenese psychosomatischer Erkrankungen entscheidend. Im Bereich der Dermatologie konnte gezeigt werden, dass die klassischen psychosomatischen Hauterkrankungen keineswegs immer psychisch bedingt sind. Vielmehr wurde eine multifaktorielle Genese mit komplexer Wechselwirkung körperlicher, psychischer und sozialer Einflüsse nachgewiesen. Aus heutiger Sicht wird das erweiterte Vulnerabilitätsmodell anerkannt, demzufolge eine bestehende Empfänglichkeit für eine Erkrankung im Zusammenspiel mit körperlichen, psychischen und oder sozialen Auslösern einen Krankheitsausbruch ermöglicht. Im Gegensatz zu älteren Ansichten ist diese Vulnerabilität keineswegs statisch, sondern ebenfalls vielen Einflüssen unterworfen. Mossbacher: „So kann in manchen Lebensphasen ein nahezu banaler Auslöser genügen, die Krankheit in Erscheinung treten zu lassen, während in anderen Abschnitten auch massive Belastungen ohne Folgen weggesteckt werden.“ Neben prädisponierenden Faktoren und Krankheitsauslösern müssen noch krankheitserhaltende Momente bedacht werden: „Dazu kann auch eine Störung in der Kommunikation zwischen Arzt und Patient gehören. Der inkompetente Arzt ist in jedem Fall krankheitserhaltend“, gibt Mossbacher zu bedenken. Die theoretische Unterscheidung in prädisponierende, krankheitsauslösende und -erhaltende Faktoren ist auch von praktischer Relevanz. Eine zielführende Behandlung soll das Auftreten weiterer Krankheitsschübe verhindern und muss auf einer mehrdimensionalen Diagnostik aufbauen.

Der körperliche Kontakt

„Selten deklariert ein Patient offen den Wunsch nach einer psychotherapeutischen Betreuung. Viel eher sind es gut fassbare körperliche Symptome oder Hautveränderungen, an denen der Kontakt aufgebaut wird. Der Einstieg über die somatische Abklärung ermöglicht Arzt und Patient eine behutsame Annäherung. Ist einmal ein tragfähiges Verhältnis aufgebaut, können psychische Komponenten leichter angesprochen werden. Die Compliance ist besonders bei Menschen mit Neurodermitis außerordentlich gut. Diese Patienten wollen, dass ihnen geholfen wird“, erklärt Mossbacher. Beim Abtasten des psychischen und sozialen Umfeldes des Patienten stößt der Arzt nicht selten auf partnerschaftliche Konflikte. Mossbacher: „Patienten mit Hauterkrankungen leiden oft an Nähe-Distanz-Problemen. Nähe, Zuneigung und körperlicher Kontakt werden ersehnt, aber in der eigenen, kranken Haut nicht ertragen. So kann besonders der Beginn einer Beziehung zu einem enormen Stressfaktor werden.“ Auch hinter einer hartnäckigen Vulvo-, Ano- oder Urodynie können zwischenmenschliche und sexuelle Konflikte stehen. Nicht selten werden unausgesprochene Gefühle oder Wünsche in die betreffenden Körperregionen somatisiert. „Hautveränderungen im Intimbereich sind ein geeigneter Grund, den Partner auf Distanz zu halten“, hält Mossbacher fest: „Bereits ein einfühlsames Anamnesegespräch kann Betroffenen helfen, mögliche unbewusste Konfliktpunkte greifbar zu machen.“

Bei Akne: Hände weg

Neben seltenen klar psychiatrischen Krankheitsbildern mit Selbstschädigung wie Trichotillomanie (Haareraufen) oder Dermatozoenwahn steht eine Sonderform der Akne an der Grenze zwischen Hauterkrankung und Zwangsstörung: Bei der Acne excoriée kratzen und manipulieren Betroffene zwanghaft an oft gar nicht so schwerwiegenden Hauterscheinungen. Die im angloamerikanischen Sprachraum als „bad habit“ bezeichneten Manipulationen sind mehr als eine schlechte Angewohnheit. Der therapeutische Leitsatz bei allen Formen der Akne lautet ‚Hands off – Hände weg‘. „Auch diese Zwangshandlungen geschehen oftmals unbewusst, Patienten merken gar nicht, wie oft sie hinfassen, kratzen oder zwicken. Hier greife ich sofort sensibilisierend ein, und dem Patienten wird sein Verhalten bewusst“, berichtet Mossbacher aus der Klinik mit Aknepatienten: „In vielen Fällen kann mit einfachen Mitteln sehr viel erreicht werden. Dazu gehört beispielsweise die Beleuchtung im Badezimmer. Ein starkes Neonlicht lässt jeden minimalen Pickel erstrahlen. Schwächere, indirekte Beleuchtung und weniger lange Aufenthalte vor dem Spiegel bringen objektivierbare Erfolge. Auch gegen Make-up ist bei guter Pflege nichts einzuwenden – weil sich der Patient damit wohl fühlt.“ Mossbacher weiß auch von einer positiven gesellschaftlichen Entwicklung zu berichten: „Der Stellenwert von Narben ist heute nicht mehr so groß wie einst. Ein makelloses Gesicht ist keine Voraussetzung mehr für Erfolg und Anerkennung in der Gesellschaft. Das wohl prominenteste Beispiel dafür ist der Sänger Seal. Zudem kommen wir immer mehr in Kontakt mit Kulturen, in denen Narben seit jeher akzeptiert oder ein Teil der Wertvorstellungen sind.“

Dr. Alexander Lindemeier, hautnah 3/2005

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