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Dermatologie 25. Jänner 2006

Der Allgemeinmediziner spielt eine Schlüsselrolle

Verstehen, aus welchem Blickwinkel der Patient seine Krankheit sieht

Die weitaus größte Zahl an Hauterkrankungen wird primär dem Allgemeinmediziner vorgestellt. So ist der Praktiker in der Regel gut vertraut mit dermatologischen Alltagsdiagnosen und deren Procedere. Der regelmäßige Kontakt zum Patienten und breit gefächerte Interventionsmöglichkeiten geben dem praktischen Arzt weitaus größeren Spielraum bei Psychodermatosen, als es auf den ersten Blick erscheint. Er ist aber auch Anlaufstelle für Anliegen und Unsicherheiten des Patienten. Beileibe nicht jeder Pickel oder jeder Juckreiz hat einen psychosozialen Hintergrund. Sensibilität ist besonders bei untypischen Fällen gefragt: „Hauterscheinungen abseits klassischer Präsentations- und Verlaufsformen sollten dem Arzt zu denken geben. Vor allem die betroffene Körperregion (z.B. Genitale oder Hände) oder das untypische Befallsmuster können Hinweise auf eine psychische Mitbeteiligung geben“, erklärt der Gießener Dermatologe Prof. Dr. Gieler im Gespräch mit Ärzte Woche-hautnah. „Sein persönliches Krankheitskonzept mit dem Patienten zu besprechen hat sich als Zugang bewährt. Manche Betroffenen negieren psychogene Komponenten ihrer Erkrankung komplett, während andere ein Problem von Haus aus ‚psychisch‘ begründet sehen. Für den Arzt ist es wichtig zu verstehen, aus welchem Blickwinkel der Patient seine Krankheit sieht. So wird er nicht an ihm vorbei oder noch schlimmer ‚über ihn drüber‘ therapieren. Körperliche, psychische und umgebende Faktoren können letztlich zu einem biopsychosozialen Krankheitsmodell integriert werden.“ Ein eindrucksvolles Beispiel ist die Akne excoriée: Hier dominiert eine Schädigung der Haut durch ausgedehnte Manipulationen an per se geringen Akneeffloreszenzen. „Im Gespräch mit den Patienten kommen dann nicht selten Zeichen einer Essstörung, eine Depression oder eine Zwangsstörung zum Vorschein“, zeigt Gieler auf: „Leider sehen wir nach wie vor viele Fälle mit häufigen Arztwechseln in der Vorgeschichte – und nie hat jemand psychosomatische Komponenten ins Gespräch gebracht. Dabei kann gerade der erfahrene Allgemein- und Familienmediziner eine psychosoziale Anamnese ohne Irritation des Patienten führen.“

Ursachen nicht überpinseln

Eigentlich ist das Verwenden von Make-up und Schminke bei Hauterkrankungen ungünstig. Aus psychodermatologischer Sicht relativiert Gieler: „Kosmetik kann zur psychischen Stabilisierung beitragen. Der Leidensdruck durch eine Hautveränderung, besonders im Gesicht, ist individuell hoch. In Deutschland oder Italien ist etwa ein Prozent der Bevölkerung von einer körperdysmorphen Störung betroffen – die Gedanken kreisen ständig um die Frage ‚Bin ich hässlich?‘. Diese Menschen haben vermutlich eine höhere Wahrnehmungsintensität für bereits kleinste Hautveränderungen.“ Make-up kann in solchen Fällen zum Spannungsabbau beitragen. „Kosmetik ist aber niemals eine Lösung. Zugrunde liegende Ursachen und die Auseinandersetzung damit dürfen nicht einfach abgedeckt werden“, fügt Gieler hinzu.

Kompetente ­Pharmakotherapie

„Pruritus ist im Kopf“ könnte die Essenz neuester Forschungsergebnisse lauten: Wesentliche Pathomechanismen des Juckreizes spielen sich im Gehirn ab, neben lokalen Rezeptoren in der Haut beeinflussen zentrale Nervenbahnen die Wahrnehmung und Verarbeitung des quälenden Juckens. „Bei starken, lokal nicht beherrschbaren Formen von Pruritus können neben sedierenden H1-Blockern Neuroleptika zum Einsatz kommen. Auch mit dem Opiatantagonisten Naltrexon haben wir gute Erfahrungen gemacht“, erläutert Gieler. Pharmakologisch ist die gute Wirksamkeit der Neuroleptika durch ihre enge strukturelle Verwandtschaft mit den H1-Blockern begründbar. Unter den H1-Blockern selbst wird nach wie vor der ersten, relativ stark sedierenden Generation die größte Wirksamkeit gegen den Juckreiz zugeschrieben. Gieler: „Die Sedierung ist nicht immer unerwünscht. Viele Juckreizpatienten klagen über ungewolltes Kratzen in der Nacht. Wir wissen heute, dass zumeist Schlafstörungen hinter der Problematik stehen oder diese zumindest verschlimmern. Der Nacht-Kratzer kratzt in der Regel zwischen zwei und vier Uhr morgens, zur gleichen Zeit, in der auch Asthmatiker besonders häufig Anfälle erleiden. Neuroleptika können Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus korrigieren und damit zugleich das nächtliche Kratzen unterdrücken. Sedativa aus der Gruppe der Benzodiazepine setzen wir in dieser Indikation wegen der Gewöhnungseffekte nur ungern ein.“ Der Allgemeinmediziner ist für die Behandlung dermatologischer Erkrankungen gut gerüstet. Die Mehrzahl der gängigen Dermatologika kann von ihm verordnet werden. In komplexeren Fällen wird er behutsam versuchen, den Patienten an einen Dermatologen oder Psychotherapeuten zu vermitteln. „Das sofortige Abschieben von Patienten mit psychosomatischen Hauterkrankungen an Fachambulanzen ist nicht immer zielführend. Viele Fälle sind beim Allgemeinmediziner gut aufgehoben“, fasst Gieler zusammen.

Dr. Alexander Lindemeier, hautnah 3/2005

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