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Dermatologie 16. November 2005

Dermatologische Akutfälle in der pädiatrischen Praxis

Bakterielle Infektionen

Die Haut ist das Grenzorgan zur mikrobiologischen Umwelt, die Inzidenz bakterieller Infektionen ist daher höher als in jedem anderen Organ. Grundsätzlich kann eine bakterielle Infektion primär, d.h. durch direkte Inokulation, oder sekundär durch Superinfektion präexistenter Läsionen (z.B. Ekzeme) zustande kommen.
Die Hautoberfläche wird von einer symbiontischen Keimflora besiedelt, die einen Schutzmechanismus gegenüber pathogenen Keimen bietet. Voraussetzung für diesen Schutzmechanismus ist ein intaktes Epithel. Treten Schäden auf, wie dies im Rahmen von Bagatelltraumen, bei Kratzeffekten, Insektenstichen, Wundnähten usw. erfolgt, kann es zum Auftreten einer akuten bakteriellen Infektion kommen. Die Mikroflora der Haut setzt sich, abhängig von der Körperlokalisation, aus einem unterschiedlichen Bakterienspektrum zusammen. Die residente Flora besteht aus weitgehend apathogenen bzw. fakultativ-pathogenen Keimen, ihr gegenüber steht die transiente Flora, die auch ausgesprochen pathogene Erreger umfasst.

Impetigo ist die häufigste Infektionskrankheit im Kindesalter, tritt oft endemisch auf (z.B. in Kindergärten) und ist durch serös gefüllte Blasen, honigfarbene Krusten auf Erosionen und ungetrübtes Allgemeinbefinden klinisch charakterisiert. Die Blasen finden sich meist um Mund und Nase; die Erkrankung ist meist banal, dermatologischer Rat sollte jedoch unbedingt eingeholt werden, um zu entscheiden, ob lokale Antiseptika oder doch eine Systemtherapie mit Antibiotika nötig ist. Die Blasen entstehen durch bakterielle Toxine, die Bindungsproteine zwischen den Epithelzellen enzymatisch spalten (s.u.).
Im Rahmen von (extrakutanen) Infektionen mit Gruppe-II-Staphylokokken kann es zum Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS, Syndrom der verbrühten Haut) kommen. Es ist durch ausgedehnte Erytheme und oberflächlich blasige Abhebung der Haut gekennzeichnet, wodurch innerhalb weniger Stunden ausgedehnte Körperareale erodiert werden. Gerade am Anfang der Erkrankung sind die systemischen Krankheitszeichen eher mild, wodurch man leicht irregeleitet werden kann. Exotoxine, die von den Staphylokokken produziert und in die Blutbahn ausgeschüttet werden (Exfoliatine), können innerhalb von einem Tag das gesamte Integument unter Aussparung der Schleimhäute erfassen. Die Exfoliatine wirken als Serin-Protease und spalten Desmoglein 1, ein wichtiges desmosomales Adhäsionsmolekül, wodurch der Zusammenhalt der Epithelzellen zerstört wird (Mechanismus wie bei Impetigo). Rasch muss eine systemische Antibiotikatherapie begonnen werden, das Mittel der Wahl stellt Flucloxacillin dar. Das Fehlen der Schleimhautbeteiligung gilt auch als wichtigster differentialdiagnostischer Aspekt zur Abgrenzung einer toxisch epidermalen Nekrolyse, einer vorwiegend durch Arzneimittel oder Viren ausgelösten (oft tödlichen) Überempfindlichkeitsreaktion.
Im Anschluss an virale Infektionen und die damit verbundene transiente systemische Immunsuppression und schließlich bei anderweitig immunsupprimierten Patienten kann es in Intertrigoarealen zu rasch progredienten ulzerös-nekrotisierenden Entzündungen kommen, die nahezu immer durch Pseudomonas (Ekthyma gangränosum) verursacht werden. Hier ist eine schnelle lokale und vor allem systemische Antibiotikatherapie besonders notwendig, weil der rasche Gewebszerfall sonst zu ausgedehnten Defektheilungen führen kann. Die massivste klinische Erscheinungsform dieser Hautinfektion ist die synergistische (nekrotisierende) Gangrän.

Virale Infektionen

Neben den klassischen, exanthematischen Kinderkrankheiten führen Herpesviren häufig zu akut verlaufenden Infektionskrankheiten an Haut und Schleimhaut. Dazu zählen einerseits die Gingivostomatitis (auch Vulvovaginitis) herpetica, das Ekzema herpeticatum, natürlich die Varizellen, aber auch der Herpes zoster. Auch das Exanthema subitum wird durch ein Herpesvirus (Typ 6) hervorgerufen. Im Vordergrund der Infektionen mit dem Herpes-simplex-Virus stehen genabelte Bläschen an Haut und Schleimhaut, die relativ rasch erodieren und schmerzhafte, ausgepunzte Erosionen hinterlassen. Kinder mit einer Gingivostomatitis herpetica haben allgemeine Krankheitszeichen wie Fieber, Abgeschlagenheit, oft auch einen Meningismus; sie verweigern aufgrund der Schmerzhaftigkeit die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Mächtige Schwellungen der lokalen Lymphknoten helfen bei der Diagnosefindung.
Differentialdiagnostisch müssen diese Veränderungen von der „Hand-Foot-Mouth“-Erkrankung abgegrenzt werden, wobei deren aphthöse Läsionen wesentlich weniger ausgeprägt sind, zudem viel weniger Schmerzen bereiten und kaum Allgemeinsymptome verursachen. Diese Erkrankung wird durch Enteroviren (Coxsackieviren) verursacht.
Ein charakteristisches klinisches Bild an der Haut verursachen Herpes-simplex-Viren bei Infektion vorgeschädigter Haut, insbesondere ekzematös veränderter Haut im Rahmen eines Atopiesyndroms, das Ekzema herpeticatum. Diese Veränderungen sind oft relativ schwierig von einer kleinblasigen Impetigo abzugrenzen, rasche diagnostische Hilfe erlaubt hier die Exfoliativzytologie und der Nachweis von epithelialen Virusriesenzellen. Die Varizellen stellen nach wie vor die wahrscheinlich häufigste, symptomatische Herpesvirusinfektion im Kindesalter dar. Es soll aber darauf hingewiesen werden, dass das Auftreten von Herpes zoster im Kindesalter nicht mehr zu einer echten Rarität zählt. Besonders wichtig ist es, im Rahmen eines Herpes zoster darauf zu achten, ob Bläschen außerhalb des entsprechenden Dermatoms oder gar generalisiert auftreten, weil dies immer ein Warnzeichen für eine zugrundeliegende Erkrankung (Immunsuppression, Leukämie) darstellt.
Für die Therapie der Herpesvirusinfektionen der Haut stehen mit Aciclovir für die parenterale Therapie und mit Valaciclovir, Famciclovir und Brivudin mehrere oral verabreichbare Therapeutika zur Verfügung. Die oben erwähnte Coxsackie-Virusinfektion und die ebenfalls Coxsackie-assozierte Herpangina können nur symptomatisch behandelt werden. Als zusätzliche antiinflammatorische und austrocknende Maßnahmen eignen sich bei diesen blasigen und erosiven Veränderungen nach wie vor Schüttelmixturen und Trockenpinselungen.

Mykotische Infektionen

Die zunehmende Verbreitung von Kleintieren in städtischen Haushalten einerseits, aber auch Urlaubsreisen in die Mittelmeerländer, wo Kinder unkontrollierten Kontakt mit streunenden Tieren haben, konfrontiert uns gerade in den späten Sommermonaten immer wieder mit nahezu endemieartigem Auftreten von Infektionen mit Dermatophyten und Trichophyten.
Die Epidermomykose ist durch entzündliche, randbetonte, meist schuppende, erythematöse Plaques gekennzeichnet, die in der Regel keine Schmerzen verursachen, und kaum exsudativ verlaufen. In den behaarten Arealen kommt es jedoch oft zu suppurativen Varianten, insbesondere dann, wenn tiefe Anteile der Follikel in das Krankheitsgeschehen einbezogen werden. Differentialdiagnostisch müssen vor allem mikrobielle Ekzeme und die Psoriasis abgegrenzt werden, bei der Trichomykose muss auch an primär bakterielle Erkankungen gedacht werden.
Eine besondere Prädilektionsstelle für Infektionen mit verschiedenen Candida-Spezies stellt die Windelregion aufgrund ihres feucht-warmen Milieus dar. Hier stehen Pusteln im Vordergrund des klinischen Geschehens, außerdem Erosionen und trockene Schuppenkrusten.
Die Therapie von Haut- und Haarinfektionen bedarf zumeist zusätzlich zur Lokaltherapie einer Systemtherapie mit Terbenafin, Itraconazol oder Fluconazol. Die Therapie des Windelsoors erfolgt topisch, durch pastöse Aufbereitungen. Wird eine hohe Keimzahl einer Candidabesiedelung des Darmes nachgewiesen, sollte auch an eine Darmsanierung mit Nystatin, das nicht resorbiert wird, gedacht werden.
Insbesondere am Ende der Urlaubszeit muss bei persistierenden, zumeist einzeln stehenden ulcerösen Papeln, die vor allem im Gesicht auftreten, immer an eine kutane Leishmaniasis gedacht werden. Diese Erkrankung ist insbesondere von chronischen Pyodermien und von atypischen Mycobakterien-Infektionen abzugrenzen. Bei der Diagnose hilft einerseits die Biopspie, aber auch ein „forcierter“ Abstrich, in welchem man die Donovankörperchen in Makrophagen nachweisen kann. Die Therapie ist nicht befriedigend, kleine kutane Herde sollten exzidiert werden, bei größeren Herden kommt eine Lokaltherapie mit Paromomycin bzw. niedrig dosiertem Pentamidin in Frage.

Papulo-squamöse ­Erkrankungen

Besondere differentialdiagnostische Schwierigkeiten verursacht immer wieder die Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta. Dabei treten aus voller Gesundheit nekrotisierende Papeln und Papulovesikel generalisiert auf, wobei das Allgemeinbefinden der Kinder kaum gestört ist. Der oft dramatische Anblick, der gelegentlich Ähnlichkeiten zu ausgedehnten, nekrotisierenden Varicellen bietet, lässt Eltern und zuweilen auch Ärzte gleichermaßen erschauern. Dennoch handelt es sich um eine weitgehend banale Hautkrankheit, deren Pathogenese auch heute noch vollkommen ungeklärt ist. Die Pityriasis lichenoides & varioliformis acuta verläuft über Wochen und heilt dann spontan ab; gelegentlich tritt sie in eine chronische Form über, die Pityriasis lichenoides chronica.
Von Bedeutung ist, dass die chronische Variante auch de novo auftreten kann. Hier bestimmen das klinische Bild Papeln und kleine Plaques, die von festhaftenden Schuppen bedeckt sind, wobei man diese Schuppen sargdeckelartig abheben kann. Auch diese Variante der Pityriasis lichenoides verursacht keine Allgemeinsymptome, kann jedoch ein erschreckendes Ausmaß annehmen, sodass man an eine bedrohliche Erkrankung denkt. Die Therapie wird, wenn überhaupt, mit topischen Kortikosteroidpräparaten durchgeführt, bei Vorliegen einer ausgeprägten akuten Variante kann auch ein systemischer Kortikosteroidstoß verabreicht werden. Weitere Behandlungsmöglichkeiten stellen UVB-Schmalband und PUVA-Bestrahlungen dar. Größere Kinder können auch mit Tetracyclinen behandelt werden, eine Strategie, die immer wieder beschrieben wurde.
Bedrohlich und akut kann auch eine weitere vollkommen harmlose Hautkrankheit des Kindesalters verlaufen, das Gianotto-Crosti-Syndrom oder papulo-vesikulöses akrales Syndrom. Die Ätiopathogenese dieser Erkrankung ist vollkommen unklar, es wurden EBV, wie auch Hepatitisviren angeschuldigt, deren tatsächliche pathogenetische Bedeutung ist aber nach wie vor nicht geklärt. Klinisch imponiert diese Erkrankung durch das akute Auftreten massiv infiltrierter Papeln und Plaques, die teils pseudovesikulös erscheinen, gelegentlich auch an ein tiefes Erythema multiforme oder an ein ausgedehntes „Sweet-Syndrom“ erinnern können. Manchmal kommt es auch tatsächlich zum Auftreten oberflächlicher Erosionen. Histologisch findet man ein eher uncharakteristisches dichtes lymphozytäres Infiltrat vor allem um den oberen Gefäßplexus, gelegentlich eine diskrete Exozytose; in solchen Fällen entwickelt der Patient als Folge der gestörten epithelialen Differenzierung Parakeratosen. Als systemisch auffällige Laborparameter zeigen manche Kinder eine Erhöhung der Transaminasen, wie oben erwähnt kann dieses Krankheitsbild im Rahmen von Hepatitis A und B beobachtet werden. Auch diese Erkrankung heilt trotz ihres dramatischen klinischen Bildes über den Verlauf von mehreren Wochen unbehandelt vollständig aus.
Eine sehr seltene, rezidivierende Erkrankung, die auf die Handflächen und Fußsohlen beschränkt ist, stellt die rekurrierende idiopathische palmoplantare Hidradenitis dar. Dabei treten derbe dermale, aber auch subkutane Knoten an den Handflächen und Fußsohlen auf, die sehr schmerzhaft sind, sodass die Kinder nicht stehen und gehen können und in die Praxis getragen werden, auch wenn sie längst im gehfähigen Alter sind. Auch diese Erkrankung nimmt einen gutartigen Verlauf, allerdings kann es über einen längeren Zeitraum zum wiederholten Auftreten von Krankheitsschüben kommen. Dieses Zustandsbild ist pathogenetisch ganz unbefriedigend abgeklärt: Es tritt ausschließlich in der kalten Jahreszeit auf, anamnestisch hatten die Kinder am Tag vor dem Erscheinen der Hautveränderungen sehr kalte und vor allem auch feuchte Füße, insbesondere nach Aufenthalt mit Gummistiefeln im Schnee. Histologisch findet man wieder unspezifische lymphozytäre und teils auch neutrophile Infiltrate in der Dermis bis zur oberen Subkutis, wobei diese Infiltrate oft eine Assoziation mit den ekkrinen Schweißdrüsen zeigen.

Kontakt: Prim. Univ.-Prof. Dr. Klemens Rappersberger, Dermatologische Abteilung der Krankenanstalt Rudolfstiftung Wien
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