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Dermatologie 25. Jänner 2006

Bei Hautproblemen an iatrogene Phänomene denken

Medikamentös bedingte Hautprobleme sind eine Wissenschaft für sich: Fast jede bekannte Dermatose kann von verschiedenen Agenzien ausgelöst, aggraviert oder imitiert werden. Eine einzige Substanz kann für eine ganze Palette unterschiedlicher kutaner Phänomene verantwortlich sein. Umgekehrt kann ein und dieselbe Reaktion auf verschiedenste Wirkstoffe zurückgehen. Die seltenen, sehr schweren Formen wie das Stevens-Johnson-Syndrom, zu denen es auch viel Literatur gibt, werden in der Regel richtig erkannt. Diese dramatische Ausprägung des Erythema exsudativum multiforme kann durch virale und bakterielle Infektionen sowie als Nebenreaktion bestimmter Medikamente (vor allem Antibiotika, Hydantoine und Pyrazolone) verursacht werden. Auch dass bei einem Psoriasisschub nach Betablocker- oder ACE-Hemmer-Einnahme gefragt werden sollte, hat sich herumgesprochen. Im Übrigen aber gilt nach Prof. Dieter Metze, Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten, Universitätsklinikum Münster, dass unerwünschte Arzneimittelwirkungen an der Haut häufig verkannt werden. Medikamente können definierte Dermatosen auslösen, bestehende Hauterkrankungen verschlechtern oder therapieresistent machen. Das betrifft praktisch das gesamte dermatologische Spektrum von der Acne vulgaris bis zur Vaskulitis (Tabelle 1). Sie können der Grund für Dermatosen-ähnliche Erkrankungen oder solche mit ungewöhnlichen Merkmalen sein. Manche rufen sehr spezifische Reaktionen hervor, die dem Kenner die Diagnose einfach machen.

Lange Latenzzeit

Für einen Lichen ruber planus etwa können unter anderem Gold, Betablocker, Captopril, Penicillamin, Thiazide, NSAR, Hydroxyurea oder Impfungen verantwortlich sein. Metze nannte das Beispiel eines Patienten, der Interferon gegen eine Mycosis fungoides erhalten hatte und später eine juckende Dermatose zeigte. In diesem Konnex wird oft unterschätzt, dass die Latenz bis zum Auftreten der Hauterscheinungen sehr lang (bis zu vielen Monaten) sein kann. Nach Absetzen des ursächlichen Agens heilt die Knötchenflechte meist komplett ab. Die lichenogenen Medikamente können auch lichenoide Effloreszenzen wie Schuppung oder, statt Papeln, mehr Makulae und Plaques an ungewöhnlichen Stellen auslösen.„Wann immer Ihnen bei einer klassischen Hautkrankheit etwas ‚faul‘ vorkommt, denken Sie an eine mögliche Arzneimittelwirkung“, empfiehlt Metze. Captopril, Thiamazol und Piroxicam haben gemeinsam, dass sie Sulfhydrylgruppen enthalten. Diese können Erytheme mit ausgedehnten Erosionen auslösen. Zunächst sind morbilliforme, anuläre oder urtikarielle Erytheme zu sehen, die später in krustöse, schuppige Erosionen übergehen wie bei bestimmten Pemphigusformen, teilweise mit Beteiligung der Mundschleimhaut. Histologisch ist eine epidermale Akantholyse wie beim Pemphigus vulgaris zu sehen. Auch andere Medikamente können diese bullöse Erkrankung hervorrufen, die manchmal auch nach deren Absetzen persistiert.

Iatrogen induzierter Lupus

Bei figurierten schuppenden Erythemen an lichtexponierter Haut würde man normalerweise an einen Lupus erythematodes denken. Ungewöhnlich ist das Auftreten solcher Erscheinungen beispielsweise an den Unterschenkeln. Hier ist es nützlich zu wissen, dass verschiedenste Arzneimittel die Ursache sein können. Zu den möglichen Auslösern zählen Ranitidin, Spironolacton, Thiazide, Piroxicam, Diltiazem, Terbinafin und Griseofulvin, wobei sich die Hauterscheinungen erst nach wochenlanger Latenz manifestieren. Wird die Exposition beendet, heilen sie in der Regel spontan ab. Die fakultative Therapie besteht in Antimalariamitteln und Sonnenschutz.

Halogeninduzierte Hautphänomene

Eine Patientin konsultierte den Hautarzt wegen verkrusteter knotiger plaqueförmiger Läsionen am Unterschenkel; auf Druck entleerte sich Eiter. Es stellte sich heraus, dass sie ein Bromid erhielt und ein klassisches Bromoderm entwickelt hatte, wie es ältere Dermatologen noch kennen: akneiforme Läsionen, vegetierende Plaques, Knoten und Exantheme. Es handelt sich um einen toxischen, dosisabhängigen Effekt. Metze: „Man muss sich wohl auf solche Bilder einstellen, denn das älteste Medikament zur Behandlung einer Epilepsie, Brom, erlebt in dieser Zeit eine Renaissance, vor allem bei therapieresistenten Anfallsleiden.“ Die Erscheinungen sind reversibel, jedoch mit großer Verzögerung, denn das Bromsalz wird sehr langsam eliminiert. Halogene befinden sich auch in Sedativa, Expektorantien und schließlich auch in Tonics sowie in fluorhaltigen Gelen zur Kariesprophylaxe. Auf die Spur akneiformer Arzneimittelreaktionen führt ein plötzlicher Beginn der „Akne“ bei großer Ausdehnung in atypischem Alter und atypischer Lokalisation, zum Beispiel an den distalen Extremitäten. Außerdem sind sie gekennzeichnet durch ein ungewöhnlich monomorphes Bild (Papeln, Pusteln); Komedonen sind meist gar nicht zu sehen. Wenn möglich sollte das auslösende Agens abgesetzt werden, dann verschwinden die entzündlichen Reaktionen auch wieder. Das typische Bild einer Porphyria cutanea tarda, also hoch fragile Haut sowie speziell am Handrücken Blasenbildung, Narben und Milien, findet sich bisweilen auch bei Patienten mit normalem Porphyrinstoffwechsel. Zwar sehen die Veränderungen histologisch wie eine Synthesestörung des Häm aus, mit dicker Basalmembran und subepidermaler Blasenbildung. Klinisch fehlen jedoch die Hypertrichose und die sklerodermieartigen Veränderungen. Die Ursache einer solchen Pseudoporphyrie (Abb. 3) ist wiederum ein Arzneimittel. Infrage kommende Auslöser sind Furosemid, Thyreostatika, Antibiotika, Sulfonylharnstoff, NSAR, Retinoide oder Vitamin B6. Auch Hämodialyse oder Solarienbesuche können dafür verantwortlich sein.

Schiefergraue Flecken im Gesicht

Als Beispiel einer sehr spezifischen Veränderung führt der deutsche Dermatologe eine Pigmentstörung an: die amiodaroninduzierte Hyperpigmentierung in UV-exponierten Hautarealen (Abb. 4). Hautfalten bleiben von der Verfärbung ausgespart. „Histologisch sind dicke Basalmembranen um die Gefäße sowie extravasale Erythrozyten absolut typisch für eine Reaktion auf das stark jodhaltige Antiarrhythmikum“, erklärt Metze. Als Benzofuranderivat wirkt das Medikament auch phototoxisch, daher manifestiert sich häufig auch ein Erythem. Die Dyschromie ist dosisabhängig und entwickelt sich mit einer Latenz von ein bis zwei Jahren bei bis zu zehn Prozent der Behandelten. Die Reaktion ist reversibel, man braucht aber viel Geduld: Bis zum Verschwinden kann es zwischen sechs und 24 Monate dauern.

Gefährliche Multisystemerkrankung

Dass grundsätzlich bei Unverträglichkeitsreaktionen an der Haut immer an die Möglichkeit von Systemmanifestationen gedacht werden muss, zeigt das Hypersensitivitätssyndrom – „eine akut lebensbedrohliche Erkrankung, die man erkennen sollte“, so Metze. „Wenn erst einmal die Rhabdomyolyse einsetzt, ist der Patient tot!“ Die Symptomatik umfasst in erster Linie Fieber, Lymphadenopathie und Blutbildveränderungen sowie ein makulopapulöses Exanthem und Ödeme. Diverse innere Organe können beteiligt sein: vom Herzen und Perikard bis zur Schilddrüse; oft bekommen die Betroffenen Nieren- oder Gefäßentzündungen sowie Pneumonien. Das Krankheitsbild wird wegen dieser bunten Symptomatik oft nicht erkannt. Dazu ein interessanter Fallbericht: An die Universitätsklinik Münster wurde vom Internisten ein Patient mit stark reduziertem Allgemeinzustand überwiesen. Der Kranke hatte Fieber und abdominale Schmerzen, Hepatomegalie, Pneumonie und Pleuraergüsse und wies außerdem ein makulöses Exanthem mit ungewöhnlicher Verteilung auf. Laborchemisch fand man eine Leukozytose und Hypereosinophilie. Die Anamnese ergab, dass es sich um einen Epileptiker handelte, der mit Carbamazepin behandelt wurde – eine wegweisende Erkenntnis: Aromatische Antikonvulsiva können ebenso wie Allopurinol, Sulfonamide, Trimethoprim, Dapson oder Azathioprin die gefährliche Komplikation hervorrufen. Das Medikament muss sofort abgesetzt werden; im Falle eines Antiepileptikums muss auf ein nicht aromatisches Medikament umgestellt werden, also Valproinsäure. Weil es um Leben und Tod geht, sind Kortikosteroide in hoher Dosierung angezeigt. Da die Arzneistoffmetaboliten eine sehr lange Halbwertszeit haben, wird auch eine Plasmapherese empfohlen, die über mehrere Tage hinweg durchgeführt werden muss.„Bei Arzneimitteln muss man also, was kutane Reaktionen angeht, nahezu mit allem rechnen“, resümiert Metze. „Ihre Effekte an der Haut sind ein klinisches und histologisches Chamäleon.“

Plenarvortrag „Arzneimittelreaktionen“ auf der 19. Fortbildungswoche für praktische Dermatologie und Venerologie, München, 2004

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Abb. 1: Arzneimittelexanthem am Bauch durch Trimehroprim-Sulfomethoxazol.   Abb. 2: Arzneimittelexanthem nach Gabe von Hydroxyacetanelid.
     
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