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Dermatologie 17. August 2005

Kortikosteroide sind noch lange nicht obsolet

Nach der erfolgreichen Markteinführung der nebenwirkungsarmen topischen Inhibitoren von Calcineurin (TIC), die vor allem bei entzündlichen Dermatosen erfolgreich eingesetzt werden, taucht immer wieder die Frage auf, ob der Einsatz topischer Kortikoide (TKK) bald obsolet sein wird. Mitnichten, zeigt sich der Dermatologe Prof. Dr. Roland Niedner, Potsdamer Klinikum Ernst von Bergmann, überzeugt.

Schlechter Ruf Aufgrund veralteter Praktiken

Voraussetzung für einen weiteren langfristigen klinischen Einsatz der Glukokortikosteroide ist allerdings, die ungezielte oder gar missbräuchliche Verwendung vehement zu unterbinden. Dafür ist es unerlässlich, Vorzüge, Schwachpunkte und Einsatzmöglichkeiten der Kortikoide sehr genau zu kennen. So wettert Niedner gegen veraltete Praktiken, die dem schlechten Ruf der Kortikoide weiterhin Vorschub leisten. Dazu gehört beispielsweise die subkutane TCA-Kristallsuspensionsinjektion, die nicht nur zu einer Fettgewebsatrophie und somit einem dellenartigen Schönheitsfehler führt, sondern auch noch im nicht zirkadianen Rhythmus unkontrolliert Kortikoide freisetzt. Niedner vermisst gerade bei dieser potenten Medikamentengruppe oftmals genaue Kenntnisse über die optimale Zubereitung und Verabreichung der Präparate sowie über die kutane Penetration und Freisetzung des Wirkstoffes. Die Hornschicht ist für das Eindringen der Kortikoide ein wichtiger Faktor und kann je nach Dicke die Penetration des Wirkstoffes von wenigen Minuten bis zu zwei Stunden verzögern. Gleichzeitig speichern die oberen Schichten des Stratum corneum die Kortikosteroide und bilden ein Reservoir, aus dem kontinuierlich der Wirkstoff an die Umgebung abgegeben wird. Bei nahezu gesunder Oberhaut genügt demzufolge eine Applikation täglich, anders als bei beschädigter Hornschicht, bei der dieser Depoteffekt vermindert ist. Natürlich spielen auch Typ und Alter der Haut eine entscheidende Rolle. So hat sich bis zum sechsten Lebensmonat noch keine voll funktionsfähige Barriere ausgebildet. Daher sollten Kortikosteroide in diesem Alter besonders zurückhaltend verabreicht werden.

Zubereitungsform ist von großer Bedeutung

Auch die Zubereitungsform spielt eine wesentliche Rolle: So unterscheidet sich je nach Wasser- oder Lipidanteil der Grundlage die Löslichkeit und somit auch Liberation und Penetration in der Haut. „Manche Creme besitzt eine zehnfach höhere Konzentration als die Salbe desselben Wirkstoffes. Bei Verdünnungen sind einfache ‚Milchmädchenrechnungen‘ fehl am Platze. Eine Verminderung von topischen Kortikoiden um die Hälfte muss nicht zu einer Halbierung ihrer Wirkung führen. Bei Hydrokortison können so nur mehr zehn Prozent der ursprünglichen Wirkung erreicht werden. Verantwortlich dafür sind die stark geänderten Lösungsverhältnisse. Dies stellt die in der Praxis oft gehandhabte Verdünnung infrage“, betont Niedner. Selbst die Tachyphylaxie, die nach einer längerfristigen Behandlung das Umsteigen auf Kortikoide mit höherer Wirkstärke erzwang, konnte laut Niedner nur experimentell, aber nicht klinisch bewiesen werden. Zumindest ergab dies eine zwölfwöchige Untersuchung bei Psoriatikern.

Spezifischere Wirkung, weniger Nebenwirkungen

Zu den gefürchteten Kortikoid-Nebenwirkungen gehört vor allem der atrophische Effekt. Durch das im Blut zirkulierende Kortikoid kann es weiters zu Wachstumsstörungen, Vasokonstriktion, Gewichtszunahme, Suppression der Nebennierenrinde oder Wassereinlagerungen kommen. In der vierten Generation topischer Kortikoide sind Nebenwirkungen seltener geworden. Niedner verweist darauf, dass die neuen Steroide hauptsächlich lokal wirken und nach ihrer Zweckerfüllung rasch durch Enzyme abgebaut werden. Die neuen TKK weisen keine Halogenierung mehr auf, sondern eine Doppelesterbindung. Durch die zweifache Veresterung steigt die Lipophilie, der Wirkstoff kann leichter in die Haut eindringen. Danach werden die Ester gespalten und so das Kortikoid letztendlich aktiviert. „Dass die modernen TKK bezüglich verminderter Nebenwirkungen ihre Vorgänger deutlich in den Schatten stellen, zeigt uns der therapeutische Index, der das Verhältnis von Wirkung und unerwünschten Nebenwirkungen objektiv zu erfassen vermag“, betont Niedner. Nach einer Überblicksbewertung der wichtigsten Fakten hält der Experte keineswegs das Ende der Kortikoide für gekommen „So segensreich uns die Calcineurininhibitoren aufgrund der geringen Nebenwirkungsrate scheinen, können wir mögliche Langzeitnebenwirkungen noch nicht abschätzen. Außerdem sind die Indikationen für die Calcineurinantagonisten weiterhin nicht allzu breit, auch wenn wir in den nächsten Jahren mit einer Ausweitung rechnen dürfen. Bis dahin können wir uns von den in vielen Studien gut untersuchten Steroiden noch nicht verabschieden.“

Quelle: Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie; Dezember 2004, Graz

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