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Dermatologie 17. August 2005

Einheitliche Melanomtherapie für Wiens Tumorpatienten

Das maligne Melanom ist der bösartigste Tumor der Haut und einer der bösartigsten der gesamten menschlichen Pathologie. Bereits ab einer Eindringtiefe von nur einem Millimeter (gemessen mit der Methode nach Breslow) ist die Überlebenschance für den Patienten nicht mehr 100-prozentig gegeben. Die Therapie des malignen Melanoms, die notwendigen Staging-Untersuchungen sowie die Nachkontrollen sind an verschiedenen Behandlungszentren auch international nicht immer einheitlich. Dies führt nicht selten zur Verunsicherung der Patienten, wenn sie von einem Behandlungszentrum in ein anderes wechseln müssen oder im Gespräch mit Leidensgefährten scheinbar unterschiedliche Therapiemodalitäten und Arten von Nachkontrollen erfahren.

Zielsetzungen

Die Vorstände der Dermatologischen Abteilungen im Krankenhaus der Stadt Wien-Lainz, im Donauspital (SMZ-Ost), in der Krankenanstalt Rudolfstiftung und im Wilhelminenspital haben daher eine Arbeitsgruppe Melanom gebildet, welche sich die Aufgabe gestellt hat, nicht nur den internationalen Fortschritt in der Behandlung des bösartigen Melanoms genau zu beobachten, um den Wiener Patienten Neuerungen rasch zur Verfügung zu stellen, sondern auch angelehnt an internationale Richtlinien und Richtlinien der Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie (ÖGDV) standardisierte Therapien sowie Nachkontrollen durchzuführen. Im Besonderen wurden folgende Problemkreise besprochen:

Dermato-Chirurgie

Die primäre Therapie des malignen Melanoms ist eine dermato-chirurgische, das heißt, das Melanom muss im Gesunden exzidiert werden. Der Sicherheitsabstand beträgt im Regelfall bei Melanoma in situ 0,5 bis einen Zentimeter, bei Melanomen mit einer Eindringtiefe bis 1,0 Millimeter einen Zentimeter, bei Melanomen zwischen 1,1 und 4,0 Millimeter zwei Zentimeter und bei Melanomen mit höherer Eindringtiefe als 4,0 Millimeter drei Zentimeter. Diese Sicherheitsabstände gelten für den Regelfall und können im Einzelfall bei besonderen Lokalisationen, zum Beispiel im Gesicht beziehungsweise bei alten Menschen mit hohem Operationsrisiko, unterschritten werden, wenn es klinisch notwendig ist. Routinemäßig wird an allen vier Zentren die so genannte Sentinel-Lymphknoten-Biopsie vorgenommen. Dabei wird der erste Lymphknoten in der Lymphknotenkette mit einem Farbstoff und gleichzeitig mit einem radioaktiven Tracer markiert, anschließend intraoperativ mittels einer Radiosonde (Geigerzähler) aufgesucht und entfernt. Ergibt die histologische Aufarbeitung des exstirpierten Sentinel-Lymphknotens (SNL) Tumorfreiheit, kann davon ausgegangen werden, dass auch die nachfolgenden Lymphknoten nicht befallen sind und sich weitere operative Maßnahmen erübrigen. Alle vier Zentren sind übereingekommen, den Patienten die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie ab einer Tumoreindringtiefe von einem Millimeter nach Breslow anzubieten. Bei ulzerierenden Tumoren und solchen, die histologisch regressive Veränderungen zeigen, kann die Sentinel-Lymphknoten-Operation auch bei Tumoren unter einem Millimeter Eindringtiefe durchgeführt werden.

Massvolle Auswahl der Staging-Untersuchungen

Von großer Bedeutung ist die Auswahl der Staging-Untersuchungen bei Patienten mit verifiziertem Melanom, weil einerseits den Patienten ein ausreichendes Panel an Untersuchungen angeboten werden soll und andererseits die Kosten für Untersuchungen sinnvoll und medizinisch vertretbar minimiert werden sollen. Bei Melanomen bis 1 Millimeter Eindringtiefe genügt die Durchführung eines Thoraxröntgens sowie einer Lymphknoten- und Oberbauch-Sonographie. Bei Melanomen ab 1 Millimeter Eindringtiefe wird zusätzlich der Tumormarker S-100 bestimmt und bei Tumorbefall des Sentinel-Lymphknotens eine Magnetresonanz-Untersuchung des Schädels vorgenommen. Eine Positronen-emissionstomographie (PET) kann bei unklaren Befunden in den konventionellen bildgebenden Verfahren vorgenommen werden.

Interferon-Behandlung und Chemotherapien

Adjuvante Tumortherapien werden derzeit als adjuvante low-dose-Interferontherapie den Patienten angeboten und zwar ab einer Eindringtiefe von 1,5 Millimeter beziehungsweise bei Tumoren zwischen 1 und 1,5 Millimeter, wenn der Sentinel-Lymphknoten befallen ist. Die in den USA an manchen Zentren durchgeführte Hochdosisinterferontherapie wird wegen der massiven Nebenwirkungen und der noch immer unklaren Ergebnisse betreffend Lebensverlängerung nicht als Standardtherapie angeboten. Bei Fernmetastasierung werden derzeit folgende Chemotherapien durchgeführt: Als First-Line-Behandlung wird DTIC oder Muphoran gewählt (Muphoran insbesondere bei cerebraler Beteiligung), als Second-Line-Behandlung können DTIC und Muphoran kombiniert werden. Bei Nichtansprechen pulmonaler Sekundärblastome wird auch Interleukin-2 als Inhalationsbehandlung in Erwägung gezogen. Chemotherapeutische Verfahren werden von Seiten der Dermatologie in regelmäßigen Abständen mit onkologischen Internisten abgesprochen.

Nachkontrollen

Wesentlich erschien der Arbeitsgruppe auch die Standardisierung der Nachkontrollen nach Melanombehandlung. Folgendes Standardschema ist derzeit gültig:
• Melanome unter 1 Millimeter Eindringtiefe: klinische Kontrollen alle sechs Monate, Lungenröntgen, Sonographie der Lymphknoten und Abdomen-Sonographie ein Mal jährlich. Die genannten bildgebenden Verfahren sollen durch fünf Jahre vorgenommen werden, klinische Nachkontrollen, insbesondere auch die Überwachung bestehender Muttermale (Nävi), lebenslang.
• Melanome über 1 Millimeter Eindringtiefe bis inklusive Stadium IIc: klinische Kontrollen alle drei Monate, bildgebende Verfahren (Lungenröntgen, Sonographie Lymphknoten und Abdomen) zwei Mal pro Jahr. Nachkontrollen durch zehn Jahre mit bildgebenden Verfahren, klinische Nachkontrollen lebenslang.
• Melanom ab Stadium III: klinische Kontrollen alle drei Monate, Lymphknoten-Sonographie alle drei Monate; S-100, Lungenröntgen und Abdomen-Sonographie alle sechs Monate.
• Ab Stadium IV soll ein individuelles Vorgehen gewählt werden.
Die Arbeitsgruppe Melanom der Dermatologischen Abteilungen der Wiener Städtischen Krankenanstalten wird die Standardtherapien routinemäßig ein Mal pro Jahr bearbeiten und sich auch zwischenzeitlich bei Aufkommen neuer Untersuchungs- oder Therapiemodalitäten beraten.

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