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Dermatologie 25. Jänner 2006

Erste Hoffnung für Patienten mit schwerer Psoriasis

Die Psoriasis vulgaris (Schuppenflechte) ist mit einer Häufigkeit von etwa zwei bis drei Prozent der Weltbevölkerung eine der häufigsten Erkrankungen überhaupt. Die Inzidenz ist der des Diabetes mellitus vergleichbar. Psoriasis-Patienten sind durch ihr Leiden Ausgestoßene der Gesellschaft, weil die Hauterkrankung oftmals als abstoßend empfunden und als ansteckend missverstanden wird. Zahlreiche Behandlungsmodalitäten stehen heute zur Linderung dieses genetisch bedingten Hautleidens zur Verfügung, mit deren Hilfe es meist gelingt, die Erscheinungen der Psoriasis zumindest vorübergehend zu bessern und die Haut des Patienten erscheinungsfrei zu machen. Dennoch gibt es schwerste Fälle von Psoriasis, in denen auch „schwere Geschütze“ wie das Zytostatikum Methotrexat oder der Immunmodulator Cyclosporin nicht ansprechen oder wegen der beträchtlichen Nebenwirkungsprofile nicht angewendet werden können. Für diese Patienten gibt es seit der kürzlich erfolgten Registrierung des neuen Immunmodulators Enbrel® (Etanercept) erstmals eine Therapie der schweren, sonst nicht behandelbaren Psoriasis.

Zentrale Angriffsstelle

Etanercept gehört zur neuen Medikamentenklasse der „biologic response modifiers“. Dabei handelt es sich meist um synthetisch hergestellte Stoffe, die direkt in biologisch ablaufende Entzündungsvorgänge eingreifen und biologische, meist immunologische Reaktionen modifizieren, sie in der Regel abschwächen oder blockieren. Etanercept ist ein rekombinantes Fusionsprotein aus den p75-TNF-Rezeptor und einem IgG-Molekül. Es blockiert somit die Effekte eines zentralen Moleküls in Entzündungsvorgängen, nämlich Tumor-Nekrose-Faktor-alpha (TNF-alpha) durch kompetitive Hemmung seiner Interaktionen an Zelloberfläche-Rezeptoren. Seit dem Jahre 2000 wird das Medikament erfolgreich in der Behandlung bestimmter entzündlicher Gelenkserkrankungen eingesetzt. Da – wie man heute weiß – TNF-alpha auch eine wesentliche Rolle im Ablauf der Psoriasis spielt, lag es nahe, Etanercept auch in dieser Indikation zu erproben. Die Zulassung zur Therapie der Psoriasis erfolgte in den USA im April 2004, jetzt steht das Präparat auch in Österreich zur Verfügung.

Klinische Studien bestätigen Wirkung

Wie klinische Studien zeigten (zum Beispiel Leonardi et al.), die 652 Patienten über einen Zeitraum von 24 Wochen behandelten, führt Etanercept bei Patienten mit ausgeprägter, schwerer Plaque-Psoriasis innerhalb von zwölf Wochen dosisabhängig zu einer etwa 40- bis 65-prozentigen Verbesserung des Ausgangswertes (beurteilt nach PASI); deutlich merkbares Ansprechen war bereits ab der zweiten Therapiewoche zu bemerken. Etanercept wurde generell gut vertragen, die auftretenden unerwünschten Nebenwirkungen waren mild bis moderat, vor allem wurden keine opportunistischen Infektionen beziehungsweise Tuberkulose-Fälle beobachtet, wie sie bei Hemmung von TNF-alpha theoretisch hätten erwartet werden können. Etanercept erwies sich also auch in der Behandlung der Hauterkrankung Psoriasis als gut wirksam, bei gleichzeitig günstigem Verträglichkeitsprofil.
Etanercept ist heute ein neues und sehr wirksames Medikament in der Therapie der schweren Psoriasis. Die Indikation zur Behandlung muss allerdings streng gestellt werden: Etanercept soll derzeit nur in „high need“-Fällen eingesetzt werden, also bei schwerer, ausgedehnter Psoriasis, die auf herkömmliche Therapie inklusive PUVA und oraler Antipsoriatika wie Methotrexat oder Cyclosporin nicht oder nicht genügend angesprochen hat, oder in Fällen, bei denen die angeführten Therapiemodalitäten zum Beispiel aus Organgründen nicht einsetzbar sind. Enbrel® wird zweimal pro Woche in einer Dosierung von 25 mg oder 50 mg subkutan verabreicht. Vor der Therapie sind standardmäßig Laboruntersuchungen vorzunehmen: Blutsenkung, c-reaktives Protein, Blutbild, GOT, alkalische Phosphatase, Kreatinin. Von größter Bedeutung ist eine gezielte und dokumentierte Malignom/Tbc-Anamnese, da dies eine Behandlung mit Etanercept ausschließt. Ein Thoraxröntgen ist empfehlenswert. Bei Vorliegen von Hinweisen auf eine kardiale Erkrankung sollte eine Herzinsuffizienz-Abklärung erfolgen. Das Therapie-Monitoring umfasst alle vier bis sechs Wochen die Kontrolle der klinischen Chemie und des Blutbildes sowie des PASI-Index. Weitere Hoffnungen bestehen künftig in der Anwendung von Etanercept in der Kombination mit anderen antipsoriatischen Behandlungen wie Phototherapie, lokalen Kortikostderoiden oder auch Kombination mit anderen, gegenwärtig in Erprobung befindlichen biologic response modifiern. Der wesentliche Nachteil von Enbrel® (und anderer biologic response modifier) ist der hohe Preis. Das Medikament ist derzeit noch exorbitant teuer und soll daher nur dann angewendet werden, wenn andere Therapieverfahren versagt haben oder wegen der Nebenwirkungsprofile nicht angewendet werden können.

Literatur beim Verfasser

Prof. Prim. Dr. Fritz Gschnait, hautnah 6/2005

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